致：尊敬的法院
申诉状授权委托书
尊敬的法官：
我，某某，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，系申诉人（或被上诉人、申请人等），因涉及我与XXXX之间的XXXX纠纷（或合同纠纷、侵权纠纷等），特此向贵法院提起申诉（或上诉、申请等）。现委托我的代理人（或律师）XXXX为我办理此案的申诉（或上诉、申请等）事宜，包括但不限于提交申诉状、参加庭审、进行调解、签署和解协议等。
一、案情概述
（在此简要概述案件的基本情况，包括当事人、案件性质、争议焦点等。）
二、申诉理由
（在此详细阐述申诉人的主张和申诉理由，包括法律依据、事实依据等。）
三、代理人的基本情况
代理人：XXXX
性别：男/女
出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
职业：律师/代理人
执业机构：XXXX律师事务所
：电话：XXXXXXXXXXX，邮箱：XXXXXXXXXXX
四、授权范围
1. 代理人有权代表我向贵法院提交申诉状、证据材料等相关文件；
2. 代理人有权代表我参加庭审、陈述事实和理由、进行辩论；
3. 代理人有权代表我进行调解、签署和解协议；
4. 代理人有权代表我接收法院作出的相关法律文书；
5. 代理人有权代表我申请执行判决、裁定等；
6. 代理人其他依法可以办理的事项。
五、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至案件审结之日止。若案件进入执行程序，本授权委托书继续有效至执行完毕之日止。
六、其他事项
1. 代理人应严格遵守法律法规，诚实守信，公正代理；
2. 代理人应随时向我报告案件进展情况，听取我的意见；
3. 我有权随时解除对代理人的授权，代理人应服从我的决定；
4. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
申诉人（签名）：
日期：XXXX年XX月XX日
申诉状注：本申诉状授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。如有需要，请咨询专业律师。