授权委托书
尊敬的________（受委托人）：
我/我们，（填写申诉人姓名或名称及），因涉及________（填写案件名称或编号）一案，现授权你代理我/我们进行申诉期间的各项工作。
一、授权范围
1. 代为提交申诉状、证据材料及其他相关文件；
2. 代为参加听证会、庭审或其他相关诉讼活动；
3. 代为与对方进行和解谈判；
4. 代为接受调解、仲裁结果；
5. 代为申请保全、执行裁决；
6. 代为处理与本案有关的全部诉讼事务。申诉状
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至申诉期间结束之日止。如申诉期间延长，我/我们将另行为你签署授权委托书。
三、特殊授权
1. 受委托人如认为需要进行和解或调解，须先征得我/我们的书面同意；
2. 受委托人如认为需要申请保全或执行，须先征得我/我们的书面同意；
3. 受委托人如认为需要聘请专家证人、鉴定人，须先征得我/我们的书面同意；
4. 受委托人如认为需要进行上诉，须先征得我/我们的书面同意。
四、受委托人义务
受委托人在处理本案过程中，应严格遵守我国法律法规，认真履行代理职责，维护我/我们的合法权益。如因受委托人的过错导致我/我们权益受损，受委托人应承担相应的法律责任。
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，我/我们和受委托人各执一份；
2. 本授权委托书自签署之日起生效；
3. 本授权委托书不得转让，如需要变更授权内容，我/我们将另行签署授权委托书。
特此授权。
申诉人：（签名/盖章）
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地址：
签署日期： 年 月 日