尊敬的有关部门：
兹有本人（以下称“授权人”），鉴于本人因（具体原因，如：工作纠纷、合同纠纷、侵权纠纷等）与（被申诉人姓名或单位名称）产生纠纷，现授权（代理人姓名）代表本人进行申诉、调解、诉讼等法律程序，特此出具本授权书。
一、授权事项
1. 授权代理人代表本人与被申诉人进行沟通、协商，争取达成和解。
2. 授权代理人代表本人向有关部门提交申诉材料，包括但不限于申诉书、证据材料等。
3. 授权代理人代表本人参加申诉、调解、诉讼等法律程序，包括但不限于出庭应诉、提交答辩状、提供证据等。
4. 授权代理人代表本人接受有关部门的调查询问，提供必要的协助。
5. 授权代理人代表本人处理与申诉事项相关的其他法律事务。
二、授权范围
1. 授权代理人在授权范围内，有权以本人的名义行使法律权利，履行法律义务。
2. 授权代理人有权代表本人签署与申诉事项相关的法律文书。
3. 授权代理人有权代表本人接受或拒绝和解协议。
4. 授权代理人有权代表本人进行诉讼代理，包括但不限于选择诉讼策略、提供证据、代理诉讼等。
三、授权期限
本授权书自签署之日起生效，有效期为一年。授权期满后，如需继续授权，授权人应另行出具书面授权书。
四、授权撤销
1. 授权人有权在任何时间、任何情况下撤销本授权书，但撤销行为不得影响已经发生的法律行为。
2. 授权人撤销本授权书，应书面通知授权代理人，并确保授权代理人已收到撤销通知。
五、其他
1. 本授权书一式两份，授权人和授权代理人各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，授权人和授权代理人可另行协商解决。
特此授权！
授权人：（签名）
身份证号码：_________________________
授权代理人：（签名）
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申诉状通讯地址：_________________________
授权日期：____年__月__日