甲方（用人单位）：_____________________
地址：_________________________________
法定代表人（或主要负责人）：___________
：_____________________________
乙方（工伤职工或其法定代理人）：________
地址：_________________________________
身份证号码（或法定代理人身份证号码）：____
鉴于乙方在甲方单位工作期间遭受工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着公平、公正、自愿的原则，就工伤保险赔偿事宜达成如下协议：
一、事故概况
1. 乙方于____年____月____日在执行工作任务时发生工伤事故。
2. 经医疗机构诊断，乙方工伤情况为：_____________________________。
二、工伤认定
1. 经甲方所在地劳动保障行政部门依法认定，乙方所受伤害为工伤。
2. 工伤认定书编号：______________________________________。
三、赔偿范围及金额
1. 根据工伤认定结果，乙方享受以下工伤保险待遇：
- 医疗费用：_________________________。
- 伤残津贴：_________________________。
- 一次性工伤医疗补助金：_________________________。
- 一次性伤残就业补助金：_________________________。
2. 赔偿金额总计：_________________________。
四、赔偿支付方式及时间
1. 甲方同意在本协议签订之日起____个工作日内，一次性支付乙方上述赔偿金额。
2. 乙方收到赔偿款项后，应向甲方出具收据。
五、双方的权利与义务
1. 甲方应按时足额支付赔偿款项。
2. 乙方收到赔偿款项后，不得再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。
3. 双方应遵守本协议约定，不得违反。
六、违约责任
工伤赔偿协议书1. 如甲方未按约定时间支付赔偿款项，应按未支付金额的____%支付违约金。
2. 如乙方违反本协议约定再次提出赔偿要求，应承担相应的法律责任。
七、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日
（注：本模板仅供参考，具体条款应根据实际情况调整，并建议在法律专业人士的指导下使用。）
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