护理1302班 贺迪佳
2403130307
［摘要］ 医患关系论文随着现代医学人文关怀观念的发展，以患者为中心的一种医学模式——叙事医学成为越来越多国内外医学工作者的关注对象。通过介绍叙事医学的背景及文章内容、分类，阐述国内外叙事医学研究、教育、临床应用进展，分析叙事医学的作用和意义，提出叙事医学的临床应用在医学人文精神回归及医患关系修复的积极贡献。
[关键词] 叙事医学，人文精神，文学叙事，医患关系
1叙事医学背景
1.1叙事医学概说
在循证医学的观念在医学工作者中深深扎根的当下，医者往往表现为沉默的强者的形象，医护人员离现代化的仪器设备越来越近，离患者却越来越远。在就医过程中，患者成了医疗流水
线上需要维修的物品，其人格、痛苦、情感被强行转化为疾病的症状和体征。医护人员见病不见人，他们注重技术，缺乏关爱；只有证据，没有故事；只有操作，没有沟通；只有
干预，没有敬畏；只有救助，没有拯救；整体的患者被无形的观念分解得只剩下一串陌生而又令人生畏的符号[1-2]。在当今全球广泛推崇“以患者为中心”、“全人医疗”以及“鼓励患者参与”的社会环境下，医学界意识到对循证医学的盲目推崇可能会导致当代医学的人性丧失[3]。 针对这一情况，叙事医学，一门近年在发达国家兴起的新兴医学学科，因其强调人文关怀和参与者主观能动性的理论，在医学界得到不断认可和提升，并在很大程度上推动医学人文走向临床[3-4]。
叙事医学（Narrative Medicine）是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授丽塔·卡蓉（Rita Charon）于 2001 年 1 月在美国医学协会期刊《内科学年报》提出，主要探讨文学与医学的关系，阐明文学叙事能力对于医学的积极意义。同年 10 月在《美国医学会杂志》上发表文章，发起了“叙事医学”运动，认为有效的医疗实务需要叙事能力，提出从自传、现象学、心理分析、创伤研究、美学等训练出发，来提升医学生观察、倾听、诉说疾病的“叙事能力”［5］ 。她认为：在临床交往中，医生如能接纳，并进一步理解
患者复杂、矛盾的疾病叙事，场景化的思考可以使医生不局限在检查结果、专业知识和医者立场中，对患者病中境遇有更深入的了解和体验，改变纯技术主义的决策姿态。
叙事医学能训练医务工作者见证患者的苦难，将疾病的全貌娓娓道来，将患者的病史转换成医学病历，将患者的疾病重塑成医学叙事，使医务工作者能够对患者的境遇进行认知、吸收、阐述，并产生移情。它不仅仅是一种医学与文学的结合，更是一种人文关怀的实施和体现。
1.2医学叙事的叙事结构
施莱福尔和范纳塔(Sehleifer R．Vannalta J)认为面对患者诉说·医生需要过滤大量的噪音信息而获得当前痫史（History of Present Illness．HPI)，将之组纵成理性的序列,应用严谨的逻辑以达到正确的渗断。这个诊断过程和侦探小说非常相似．称“假设演绎”推理理法。由三个因素组成：一是知识库，即关于疾病及其症状的经验知识；二是假设形成逻辑，把知识库同疾病描述相关联；三是是根据诊断的“假设的”各种可能性来思考疾病描述。与逻辑演绎法或经验归纳法不同，假设形成逻辑是一种逆证推理法(abduction)，一种叙事运作[6]。
1.3医学叙事的类型
医学叙事文章的类型从形式上分，海顿(L—C Hyd6n)提出三个基本类型：作为叙事的疾病、关于疾病的叙事和作为疾病的叙事[7]。第一种就是狭义的疾病叙事，患者通过将疾病过程和事件进行叙事化、将疾病事件和症状进行生活世界语境化，来表达痛苦和体验，并重构为疾病所破坏的身份。第二种类型是指医疗人员通过叙事来表述医学知识、交流临床信息，如病案讨论、患者逸闻、奇异病例。第三种类型是指神经损伤的情形，患者失去联系过去或
现在经验的叙述能力[8]。
患者并非疾病叙事的唯一叙述者，实际上疾病叙事是由医患双方共同创造的，能够沟通各自的体验、增进相互的理解、认识医学和疾病的文化社会语境。卡里茨库斯(Kalitzkus V．)和马提森(Matthiessen P．F．)提出四种叙事类型：(1)患者的故事，即标准疾病叙事，表达患者内心感受与痛苦，提供疾病体验的传记与社会语境；(2)医生的故事，在照护病人过程中对自己职业角和医患关系的理解；(3)关于医患接触的叙事，患者的症状体验通过医生的专业知识得到阐释，并最终导致诊断和；(4)宏大叙事或元叙事，即主流医学话语所表达的对健康或疾病身体的社会文化理解[9]。
2国内外叙事医学的发展
2.1国外情况
随着叙事医学的发展，国外越来越多的医学院和护理院校意识到培养医学生与护生的叙事
能力的重要性。据美国医学院脚会的统计2009年调查的125所医学院校中．有106所开设了人文医学课程．59所将某种形式的叙事医学作为必修课。 以美国哥伦比亚大学医学院为例，哥伦比业大学于2000年率先开设叙事医学课程．2009年开始招收叙事医学方向的理学硕士[1]。在为医科学生开设的叙事医学课程上，学生们在书写传统的循证医学病历的同时，还要学习书写一种平行病历——即带有反思性的叙事医学记录。 学生们定期与导师、同学交流所写所感，讨论对病患的理解与体会。 学院还设有一系列相关的人文医学选修课，并定期举办专家讲座，以各种方式鼓励、充实学生们的人文医学素养。课程从开设以来便一直受到医学生们的广泛欢迎，同类的课程在北美、欧洲等各大医学院迅速流行[1]。
以英国2012年的一份医学研究报告为例，报告指出英国逾50％的老年人受慢性疼痛的困扰，而且病痛的情况具有历时性和多样性，并可能严重影响患者的生活质量以及心理健康。这种涉及生理、心理、情感和社会功能等复杂因素的病痛，很难用目前临床实践中以数字为基准
的 “疼痛指数”来准确测量老年患者的病痛感受。 报告指出一个完善的病痛康复指数应该系统地包括、引进质性的叙事证据（比如患者对病痛的描述和理解），将这些质性数据以科学的方法系统分类，并与疾病客观检验数据相结合，为患者提供更有效的诊疗[3]。
2.2国内情况
2003年，南京医科大学编写了《医患沟通学》，首次把医患沟通作为一门新学科加以探索，从政治经济、人性、伦理、法律、医学、心理、人际等全方位进行综合理论与实践总结；同年，将《医患沟通学》列入该校医学生必修课程。部分三级医院在北京医药卫乍文化协会会长史炳忠和北京市卫生局宣传处处长张建枢的带领下。召开了《叙事医学》研究小组第一次会议，张建枢强调，“叙事医学”走进中国医学生课堂，对于加强医务人员的职业素养，提升沟通能力和技巧，缓解紧张的医患关系，有着里程碑的意义。国外医学实践表明，在医患沟通互动中，叙事无处不在，然而叙事在中国各大医学院校的课程表里几乎看不到。我国医学教育管理者和医学生还没有意识到叙事以及叙事理论应用于医患沟通研究的重要性[10]。
3叙事医学的作用和意义
3.1培养医护人员获取信息能力
医疗的重大特权之一，就是被允许进入患者的生活隐私[11]。在医学叙事能力的培养过程中不仅要求医护人员与病人充分地交谈，更是要有目的，有方法，理性地交谈，医护人员要根据自己所扮演的角倾听和引导患者讲述故事。如,当医生问：“你这一症状有多长时间了。”患者说 ：“从我离婚开始 。”这时 ，如果是一位没有受过叙事医学训练的医生 ，下一个问题很可能是“那你离婚多久了 ？”而与之相反 ，一位对叙事医学训练有素的医生接下来会问 ：“谈谈你俩的关系。”[11]而与患者日常接触最多的护士，可以根据观察和了解患者的性格特点、起居习惯、心情变化等选择合适的地点合适的时间来获取患者自己觉得并不重要或与疾病无关的信息，且护士的优势就是相比起医生是更亲切的形象，如，患者的床头有一张与小猫的合照，护士问：“这是你养的猫吗？”患者说：“是的，它上个月去世了。”如果是一位没有接受过叙事医学训练的护士，可能会回答：“我很抱歉提起这件事。”而一位接受过叙事医学训练的护士接下来会询问患者养猫的年数及猫的死因是否正常。从这句对话的背后，接受过训练的护士的反应是：有很多种人猫共患病，患者是否曾和猫同床，频率是多少，猫的死因是否也是导致患者目前疾病的原因只是呈现了不同的症状等。
3.2引导患者释放心中想法
如果我们将医生的话理解成“科学的声音”，将患者的话理解成“日常的声音”，那么在临床上，“日常的声音”往往是被“科学的声音”所压制的。在这一情况下，患者很有可能对医护人员产生不满情绪。通过长期的谈话和相处，医护人员得以了解患者情绪不稳定，行为反常等种种表象下深层的原因以进行疏导和解决。而患者通过交谈得以抒发难以向家人启齿的想法，在医护人员的耐心和真诚下得以感受到自己作为一位患者和作为个人的尊严，减轻其心理压力。
3.3预防医患纠纷
叙事医学所营造的医疗氛围，帮助医患双方实现信息共享、重新构筑良好的医患关系。医方直接面对患者并以诚意相待，对患者的辛苦略有所知，表现出适度关切 ，患者能感受到被尊重；给予充分的知情权，通过认知干预等方式让患者有心理调适过程，杜绝医患纠纷诱因的产生，也许就能避免很多医患纠纷。
3.4文学对医学的加温
注重医学人文关怀、重构医学人文精神既是当代医学伦理理论的核心问题，又是当代医学伦理实践的核心问题。在医疗体系发展技术化和商业化的背景下，我国医学教育也逐渐地去人性化，医学生社会化历程也受到了限制。著名作家汪曾祺晚年闹牙病，常常要去医院就诊。在很多患者眼里，牙科诊所如同“五金作坊”，患者进去难免战战兢兢。一次汪曾祺去就诊，被唤进牙科诊疗室。他紧张地四处打量，突然在医生的“兵器”旁发现了一本折了角的《都德短篇小说选》。这一发现让他“未及交谈，心情便坦然了”，心想“把我这口牙交给一位懂都德的医生去处置是放心的。”果然，他有了一次愉快的诊疗经历。可见文学作品给医生人文情怀和患者认知的影响。
4 小结
在循证医学的大背景之中，我国人数众多的国情和特殊医疗制度下，医患关系日益紧张，患者需求不断提升。叙事医学是当代医学发展一块不可或缺的基石，具有巨大的潜力，能提高医护人员综合素质水平，能够弥补技术与人性的鸿沟，有助于医学人文精神的回归，搭建医患沟通的桥梁，为公众提供更综合、更优质的医疗服务。
推动我国的医疗叙事服务发展应该从贯彻人文关怀理念和引入叙事医疗理念开始做起，让
医学生及早接触和了解叙事医疗，并培养文学创作能力，进一步通过各种媒体手段、平台推广。让文学和交流为“冷冰冰”的医学“升温”。
参考文献
［1］ 杨晓霖. 美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示［J］. 西北医学教育，2011，19 （2）：219-221.
［2］ 姜学林. 病房警世录—医学沟通案例评析［M］. 北京：人民军医出版社，2005.
［3］ 叶云婕.黄紫薇.YE Yun-jie. HUANG Mimi.叙事医学的发展现状及前景[ J ]-循证医学，2015（2）.
［4］杨艳.赵爱萍.谢歆.袁晓玲 叙事医学：通往患者心灵的桥梁［J］-中华现代护理杂志，2015（18）.
［5］王一方. 叙事医学导论（一）丽塔·卡蓉：叙事医学的创生［J］. 中华医学信息导报，2012，27 （14）：22-23.
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