上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
诉讼请求:_________________
1、请求依法撤销_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书
2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。
事实与理由:_________________
行政上诉状此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日
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