㊃病例报告㊃
基金项目：广州市科技计划项目
骨髓间充质干细胞外泌体
m i R -1470调控哮喘调节性T 细胞功能的机制研究(201604020103
)通信作者：李建国,E m a i l :j g
张学培，李建国
(中山大学孙逸仙纪念医院呼吸与危重症医学科，广东广州510120
) 摘 要：回顾分析2例原发性肺滑膜肉瘤(P P S S )患者，病程均较短，胸部C T 示:
肺部肿块，边界清楚，密度分布不均匀，增强扫描呈不均匀强化㊂病理结果：可见密集增生的梭形细胞，胞浆少，核浆比升高，染质细腻，核仁不明显，可见核分裂像㊂免疫组化：上皮细胞膜抗原㊁波形蛋白㊁C D 99㊁细胞角蛋白(+),C D 34㊁A c t i n ㊁S -100㊁D e s m i n (-)
,K i 67局部(+)㊂基因检测:S S 18基因断裂检测(F I S H 法)阳性㊂结合胸部C T ㊁病理㊁免疫组化及融合基因检查可提高对P P S S 的诊断水平㊂
关键词：肉瘤，滑膜；肺；胸部C T ；病理特征；免疫组织化学；融合基因中图分类号:R 738.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)03-0276-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2019.03.016P r i m a r yp u l m o n a r y s y n o v i a l s a r c o m a :r e p
o r t o f 2c a s e s a n d l i t e r a t u r e r e v i e w Z h a n g X u e p e i ,L i J i a n g
u o D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e ,S u nY a n -s e n M e m o r i a lH o s p
i t a l ,S u nY a n -s e nU n i v e r s i t y ,G u a n g
z h o u 510120,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i J i a n g u o ,E m a i l :j g
l i 88@126.c o m A B S T R A C T :Ar e t r o s p e c t i v e s t u d y w a s p e r f o r m e d i n 2c a s e s o f p r i m a r y p u l m o n a r y s y
n o v i a l s a r c o m a (P P S S )w i t h s h o r t c o u r s e o f t h e d i s e a s e .C h e s tC Ts c a ns h o w e dt h a t t h e l u n g m
a s sh a dt h ec h a r a c t e r i s t i c so fd e f i n i t e
b o u n d a r i e s ,u n e v e nd e n s i t y d i s t r i b u t i o n ,a n dh e t e r o g e n e o u se n h a n
c e m e n t o nC Te n h a n c e ds c a n .P a t h o l o g
i c a l e x a m i n a t i o ns h o w e d t h e d e n s e p r o l i f e r a t i o no f s p i n d l e c e l l sw i t h l e s s c y t o p l a s m ,h i g h e rn u c l e o p l a s m i c r a t i o ,f i n e c h r o m a t i n ,i n c o n s p
i c u o u s n u c l e o l i ,a n d m i t o t i cf i g u r e .I mm u n o h i s t o c h e m i s t r y r e v e a l e dt h a tt h ec e l l s w e r e p o s i t i v ef o re p
i t h e l i a l m e m b r a n e a n t i g e n (E MA ),v i m e n t i n ,C D 99a n dC K ,n e g a t i v ef o rC D 34,A c t i n ,S -100a n d D e s m i n ,a n d p a r t i a l l yp
o s i t i v ef o r K i 67.C y t o g e n e t i c s s h o w e dS S 18g e n e f r a g m e n t a t i o nt e s t (F I S H m e t h o d )w a s p o s i t i v e .C o n c l u s i v e l y ,t h ed i a g
n o s t i c l e v e l o f P P S S c a n b e i m p r o v e d w i t h t h e c o m b i n a t i o n o f c h e s t C T s a c n ,p a t h o l o g
i c a l e x a m i n a t i o n ,i mm u n o h i s t o c h e m i s t r y a
n d t h e e x a m i n a t i o no f f u s i o n g e n e .K E Y W O R D S :s a r c o m a ,s y n o v i a l ;l u n g ;c h e s t c t s c a n ;p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s ;i mm u n o h i s t o c h e m i s t r y
;f u s i o n g e n e 滑膜肉瘤是结合其形态学㊁临床特点及基因学定义的一种软组织肿瘤，以染体易位t (X ,18)(p 11.2;q 11.2)为特征[1]
㊂目前倾向于认为是一种间叶细胞瘤,1865年由S i m o n 首次提出㊂滑膜肉瘤
占所有软组织肉瘤的5%~10%，约80%发生于四肢大关节，也可发生于前臂㊁大腿㊁腰背部的肌膜和筋
膜上[2-3]
㊂但原发性肺滑膜肉瘤(P P S S )比较罕见，在肺部肉瘤中仅占0.3%~1.3%[4-5]
㊂自1991年以
来，我院收治了94例滑膜肉瘤,86.2%起源于四肢关节，继发性肺滑膜肉瘤17例,P P S S 仅2例，现对该2例资料进行分析㊁报告㊂
1 临床资料
例1，男,22岁,
因 咳嗽㊁咳痰1周，咯血3天 于2016年3月17日入住我科㊂2015年9月我院体检
胸片未见明显异常㊂此次入院查胸部C T (图1~2)：右肺下叶一卵圆形肿块,10.3c mˑ7.5c mˑ7.3
c m ,
边界清楚，密度分布不均，增强扫描呈不均匀强化，见多发血管穿行，未见分叶，边缘无毛刺，肿块后方见斑片状磨玻璃样致密影；右肺门及纵膈见多发小淋巴结；余未见明显异常㊂完善相关检查，未发现其他系统的转移性或原发性肿瘤，予行手术㊂术后病理(图3)：镜下梭形细胞肿瘤，伴多灶坏死，瘤细胞呈短梭形，少数呈小圆形，细胞密集，排列成束状㊁旋涡状或编织状，细胞边界不清㊁核浆比高，核深染，染质较细，核仁不明显，核分裂相多见㊂免疫组织化学：波形蛋白(v i m e n t i n )(+)㊁B c l -2(+)㊁C D 99(+)㊁细胞角蛋白(c y t o k e r a t i n ,C K )弱(+)㊁上皮细胞膜抗原(E MA )部分(+),C K 19㊁C D 34㊁a c t i n ㊁d e s m i n ㊁S -100(-),K i 67局部约40%(+)㊂S S 18基因断裂检
测(F I S H 法)(判读标准：计数100个肿瘤细胞15%㊃
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以上出现分离信号为阳性)：阳性(约85%肿瘤细胞出现分裂信号)
㊂结果为分化差的单相梭形细胞型滑膜肉瘤
㊂
图1 例1胸部C T 肺窗 图2 例1胸部C T 纵膈窗 图3 例1肿瘤组织病理检查(H E ˑ200
buchi)
例2，男,63岁，因 咳嗽㊁胸痛5天 于2018年7月13日入住我科㊂2017年12月31日我院门诊胸片(图4)：右肺门处一结节影，大小约2.7c mˑ3.6c m ,
边界清晰；余未见明显异常㊂当时未进一步诊治㊂此次入院胸部C T (图5)：右上纵膈一巨大肿块，边界清，大小约8.8c mˑ8.8c mˑ16.4c m ，边缘较光整，未见明显分叶或毛刺，与胸膜呈宽基底相贴,
密度不均匀，内见大片液化坏死灶，增强扫描实性明显强化；双上下支气管旁㊁右肺门㊁右支气管旁见多
发淋巴结㊂全身P E T -C T 未见其他部位肿瘤征象㊂行经皮肺穿刺活检术，病理结果(图6)：镜下见小块组织，由密集增生的梭形细胞组成，细胞胞浆少，染质细腻，核仁不明显，见少数核分裂象㊂免疫组织化学:E MA (+)㊁V i m e n t i n (+)㊁C D 99(+)㊁C K 少数
(+)㊁C K 7少数(+),C D 34㊁A c t i n ㊁S -100㊁D e s m i n
㊁HM B 45及A L K 均(-),K i 67约10%(+)㊂S S 18基因断裂检测(F I S H 法)：阳性(约80%肿瘤细胞出现信号分离)
㊂支持诊断为肺滑膜肉瘤
㊂ 图4 例2胸部X 线检查 图5例2胸部C T 纵膈窗 图6 例2肿瘤组织病理(H E ˑ200
)2 讨 论
目前，关于P P S S 的病例报告尚不多,
且多为个例报告㊂通过查阅近10年来中外文献，现将部分P P S S
的临床报道展现如下[6-10
](表1)，并结合我院诊治的2
例P P S S 患者，主要复习P P S S 的临床㊁影像㊁病理特点㊂
表1 原发性肺滑膜肉瘤的临床资料
作者
例数
性别男
女平均年龄
(岁)主要症状
影像学特点组织病理类型
L i n o -
S i l v a 等[6]
2011 15
7
8
37
胸痛㊁咳嗽
肿瘤平均大小10.2c m ,
所有病例均表现为不均匀强化，半数发生瘤内钙化
单相细胞型14例，双相细胞型1例
高金莉等[
7]
2013 2 1 1
44
胸痛㊁咳嗽㊁咳痰
肿瘤平均大小8.7c m ，病灶边缘清楚，增强呈不规则强化2例均为双相型
陈秀萍等[
8]
2014 2 0 2 52 胸痛㊁咳嗽㊁咳痰
肿瘤平均大小6.65c m ，病灶边缘清楚，密度不均匀，呈不规则强化2例均为梭形细胞型 K i m 等[9]
2015 14 6 8 37 胸痛㊁咳嗽㊁呼吸困难
肿瘤平均大小10.0c m
单相细胞型11例，双相细胞型3例
L a n 等[10]
2016 26 17
9
36.5
胸痛㊁咳嗽㊁血痰
肿瘤平均大小6.0c m ，大部分肿瘤边界清楚
单相型22例，未分化型3例，双相型1例
㊃
772㊃‘临床荟萃“ 2019年3月20日第34卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h20,2019,V o l 34,N o .3
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2.1组织来源㊁生长速度及转移方式滑膜肉瘤的组织发生学仍不明确，可能起源于可向上皮分化的多能间叶细胞，因此滑膜肉瘤可发生于四肢以外无滑膜组织的任何部位，如肺㊁肾脏㊁盆腔等[11]㊂大部分滑膜肉瘤生长缓慢，病史较长，经历2~4年出现临床症
状㊂但我们报告的2例病程均较短，特别是病例2肿瘤生长速度快，其倍增时间约为17天，而肺癌的肿瘤倍增时间约为20~360天[12-14]㊂P P S S可侵及周围组织，主要包括胸壁㊁心包㊁横膈㊁脊柱旁软组织
㊂较少通过淋巴转移，转移至纵膈淋巴结者极少见[3,15]㊂而我们报道的2例肿瘤侵犯肺门及纵膈淋巴结㊂2.2影像学特点 P P S S的影像学表现分为中央型和周围型，中央型少见，主要位于肺门及叶支气管；周围型多见，病灶大且以胸膜为基底，极易误诊为胸膜病变㊂P P S S胸部C T特点较为典型，主要表现为肺内不均匀实性团块影，边界较清楚，内含液化坏死区域，形态不规则或圆形，肿块直径一般>5c m，可有钙化；增强后肿块不均匀强化，肿块分叶不明显，病灶可侵犯胸膜引起胸腔积液㊂肿瘤可位于肺内或主要位于胸膜，围绕肿块可有 磨玻璃 样硬化缘[4,6,10,16]㊂我们报道的病例胸部C T表现均符合P P S S的典型影像学特点㊂支气管肺癌则以中央型多见，胸部C T主要表现为：肺门部支气管腔内或壁外肿块，管壁不规则和管腔狭窄或阻断，常引起阻塞性肺炎㊁肺不张的影像学表现㊂周围型肺癌典型表现为：肺内球形肿块影，密度较均匀，可见分叶㊁边缘毛刺及胸膜凹陷征，肿瘤坏死后可形成厚壁偏心空洞[17]㊂胸部C T检查简便经济，对肺滑膜肉瘤与肺癌的初步鉴别有一定意义㊂
2.3病理特征及细胞遗传学特点 P P S S组织学上主要有4个亚型，包括双相型㊁单相梭形细胞型㊁单相上皮细胞型㊁未分化圆形细胞型㊂单相细胞型最常见，由较均匀一致的梭形或上皮细胞组成，肿瘤细胞边界不清且互相交叉成束㊁紧密聚集，细胞间质较少，细胞间或有不等量的黏液或致密胶原样成分[6,8,9-11]㊂我们报道的2例均考虑单相细胞型的肺滑膜肉瘤㊂大部分滑膜肉瘤对C K㊁E MA㊁V i m e n t i n 免疫反应为阳性㊂其中E MA表达比C K更常见㊁更广泛，特别是在分化差的滑膜肉瘤中，可能出现E MA阳性而C K阴性㊂V i m通常在滑膜肉瘤的梭形细胞表达，但在部分低分化癌及几乎全部软组织肿瘤中
阳性表达，故其对鉴别没有意义㊂在病理诊断中，免疫组织化学染上皮标志物(如C K或E MA)和间叶标志物(如V i m e n t i n)的组合搭配经济㊁有效，有利于滑膜肉瘤的诊断和鉴别诊断㊂其他标志物如所有滑膜肉瘤，尤其是梭形细胞均弥漫性表达b c l-2蛋白㊂50%~100%滑膜肉瘤C D99阳性表达,S-100蛋白㊁K i-67在部分滑膜肉瘤中可以检测到㊂大部分滑膜肉瘤D e s m i n㊁C D34阴性[1,4,15,18-19]㊂细胞和分子遗传学研究显示,95%的滑膜肉瘤中存在特异性染体易位t(X,18)(p11.2;q11.2)，并产生新的融合基因S Y T-S S X1或S Y T-S S X2㊂大部分双相性滑膜肉瘤中可发现S Y T-S S X1,S Y T-S S X2主要在单相性滑膜肉瘤中可检测到㊂据报道，该融合基因在诊断滑膜肉瘤中敏感度和特异度分别为95%和100%，已被广泛应用于确诊滑膜肉瘤[20]㊂S u m等[21]通过计算制定了能兼顾特异性和敏感性的S S R值和阈值，认为超过15%或R a t i o>16.39的细胞出现分离即可判读为阳性㊂我院采用F I S H法检测S S18断裂基因，并约定其判读标准：计数100个肿瘤细胞15%以上出现分离信号即为阳性㊂此检测方法在我院诊断滑膜肉瘤中占有重要地位㊂
2.4方法及预后 P P S S的包括手术切除㊁化疗及放疗㊂对于早期小肿瘤，首选根治性手术，不能手术者，可采用化疗或放疗㊂目前常用的化疗药物有异环磷酰胺和阿霉素，大部分滑膜肉瘤对放疗有较满意的反应[22-23]㊂滑膜肉瘤是一种高度侵袭性恶性肿瘤，预后差,5年生存期为50%㊂预后不良因素包括：肿瘤>5c m，男性，年龄>20岁，大比例有丝分裂相，肿瘤广泛坏死，神经血管受侵及S Y T-S S X1变异[20]㊂
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收稿日期:2018-10-24编辑：张卫国
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‘临床荟萃“2019年3月20日第34卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h20,2019,V o l34,N o.3
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