附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：              院（系）：            专业：          年级：   
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号  码
政治面貌
入学前
户  口
□城镇 □农村
家  庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单  亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
        （区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                             
奖学金申请表                                                                                。
家庭遭受自然灾害情况：                。家庭遭受突发意外事件：                  。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。
家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。
其他情况：                                                              。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
        年  月  日
民政部门信息
详细通讯地址
      （区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。