xxx区教育局教研室
我是XXX,为xx镇XX小学X年级XX学科任课教师,因XXXXX不能参加XX年XX月XX日在XX(地点)举行的XXXXX活动,特向教研室请假XX天,望批准为盼。
                                  签字:     
2021年1月4日
举行活动(联系人:xx小学教导主任  电话:    )