单位：元
采购单位预算金额日期金额 合  格
合  格 合 格 合  格  合  格 不合格 不合格
不合格
不合格  不合格
合  格 合  格 合  格 合  格  合  格 不合格
不合格
不合格
不合格
不合格
运行状况及安装调试
售后服务承诺
服务质量及安全标准同履约时间、地点、方式
设备配备情况
品牌、型号规格、数量及外观质量人员配备情况
验收时间及地点
验收组织形式
共分  期，此为第    期验收
备注： 1.“验收内容”采购单位需保存相关文件、影像资料。
2.“采购代理机构意见”履约验收工作有采购单位自行组织的，无需填写该项内容。
3.凡纳入市公共资源交易平台统一交易的采购项目，采购单位须验收后3个工作日内，委托相应代理机构将验收报告按照该项目采购公告名称于中国山东政府采购网予以公开。
4.本表20万以上项目一式五份，20万以下项目一式三份。
供应商名称
分期验收验收内容项目验收报告
是  否分期情况货物清单质量证明文件约定付款方式
技术、性能指标
验收小组成员签字
代理机构意见（单位公章及授权代表签字）：
签字：                （使用单位公章）              年    月    日供应商意见（单位公章及授权代表签字）
负责人：                                                            年    月    日使用单位意见：
签字：                （使用单位公章）              年    月    日
采购单位分管负责人意见：
签字：          （采购单位公章）                                  年    月    日
存在问题和改进意见专业检测机构情况说明
最终结论
合格                                          不合格
验收小组验收
中标金额合同金额自行简易验收政府采购项目验收报告（货物类）
项目合同名称合同编号附件4-1：