医保医师管理暂行办法
第一章总则
第一条为加强定点医疗机构医保服务协议管理，规范临床医务人员医保服务行为，切实维护参保人员权益，构建和谐的医、保、患三方关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称医保医师是指在全市医疗保障定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)注册执业，并与我市医疗保障经办机构：（以下简称“医保经办机构”)签订医保医师服务协议的执业医师或执业助理医师。
第三条市经办机构负责医保医师的全面管理工作，制定医药医师服务协议。定点医疗机构受医保经办机构委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。
第二章职责
医疗机构病历管理规定第四条具备下列条件的定点医疗机构医师，可申请医保医师医保服务登记：
(一)取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注册；
(二)具有良好的职业道德和医疗执业水平；
(三）熟悉并自觉遵守医疗保障政策规定，自愿为参保人员提供医疗服务。
第五条医保医师的主要职责：
—1—
(一）诊疗时应认真核验参保人员相关身份信息，确保人证相符，防止冒名就医等现象发生；
(二）按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写门(急)诊、住院病历和处方等医疗文书，病案首页中的各项信息必须记录真实、完整、准确、规范、及时；
(三)坚持因病施治的原则，合理检查、合理、合理用药，不开大处方，优先使用国家组织药品集中采购和中选品种，不诱导过度医疗，不降低服务质量，主动查看参保人员就诊记录，避免重复开药、重复检查，严格执行医保出院带药等相关规定；
(四)积极参与医保支付方式改革，优化诊疗流程，执行首诊负责制；
(五)执行逐级转诊制度，不得推诿、拒收病人，不得以任何借口让参保人员提前或延迟出院，不得诱导不符合住院标准的参保人员住院；
(六）使用医疗保险目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应当事先向参保人员或者其近亲属、监护人说明并经其签字同意，急诊、抢救等特殊情形除外；
（七）协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合医疗保障部门的监督检查；
（八）协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行审核论证；
(九）其他按规定应当履行的职责。
第三章管理与培训
—2—
第六条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，按自愿原则，向所在定点医疗机构申请，并填写《医保医师服务申请登记表》，定点医疗机构签署意见后报医保经办机构登记备案。
第七条对医保医师实行协议管理：
(一)医保经办机构与医保医师须签订《医保医师服务协议》(以下简称“服务协议”)。《服务协议》文本一式三份，医保经办机构、医保医师及其所属定点医疗机构各留存一份。服务协议应明确双方的责任、权利和义务；
(二）经卫生健康行政部门批准可多点执业的医师，由其执业的各定点医疗机构分别向执业地医保经办机构提出申请，并提供卫生健康行政部门的审批材料。医保经办机构审核后与多点执业医师签订服务协议；
(三）参加市内进修、对口支援、技术协作等项目的医师，服务期限在一年内的，由接收医院向当地医保经办机构申报，医保经办机构通过医保医师信息档案库，对该医师服务编码进行核实并录入，不再重新签订服务协议。期间发生违规行为的，按该医师与原执业地医保经办机构签订的服务协议规定进行处理；
(四）医保医师服务协议期限与其所属定点医疗机构服务协议期限一致。定点医疗机构被暂停或解除服务协议的，医保医师服务协议同时暂停或解除。医保医师服务协议签订期内没有发生解除协议情形的，且医师本人未提出解除协议申请的，协议期满自动延签下一个协议周期；
（五)医保医师被解除服务协议的，医保经办机构应及时终止
—3—
该医师的医保资格，定点医疗机构应通过适当方式告知参保人员该医师提供的医疗服务产生的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第八条实行医保医师服务编码(以下简称服务编码)。服务编码实行一人一码。
定点医疗机构负责将本单位医保医师与其服务编码的对应关系录入医院信息管理系统，并按规定上传至医保医师管理平台，纳入医保医师信息管理系统。
第九条建立医保医师信息档案库：
(一)医保经办机构建立医保医师信息库；
（二）各定点医疗机构负责本单位医保医师相关数据的录入及上传工作，凡有医保医师新增、注销、注册内容变化等情况的，应及时准确地更新维护医保医师相关信息，确保医保医师信息档案库数据准确、有效。如因定点医疗机构未及时维护更新的，经办机构不予结算相关费用。
第十条医保医师在定点医疗机构间流动，医保医师登记有效，由新注册定点医疗机构变更相关信息。
第十一条医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在定点医疗机构应当及时在医保医师管理平台注销。
第十二条医保经办机构适时组织医保管理部门或医保医师进行政策培训。定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法，定期对院内医保医师进行医疗保障政策培训，每年原则上不少于2次，医疗保障政策有相关调整时，应及时组织培训。
—4—
第四章核分与处理
第十三条医保经办机构建立医保医师动态监管机制，对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理。每个自然年度初始分值为12分。对医保医师的违规行为进行扣分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保服务的时间不受自然年度限制。
第十四条医保医师有下列行为的，扣减相应积分：
(一)出现下列情形之一的，扣减当年全部积分：
1.编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院或未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊住院的；
2.被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；
3.为参保人员提供虚明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；
4.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；
5.各类手段骗取医保基金的；
6.因违规造成重大医疗事故，给医保工作带来恶劣影响的；
7.受到刑事或卫生行政部门处罚的；
8.对因意外伤害就诊的参保人员，经查实串通参保人员未如实记载受伤原因和经过的；
9.其他严重违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。
—5—