护理文件书写制度
一、护理人员书写护理病历严格按照《医疗机构病历书写规范与管理规定》最新要求执行。
二、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
五、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面清洁；表达准确，语句通顺，简单扼要；格式及标点正确，无错别字。
六、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过三处，否则由原来记录者及时重抄（上级修改除外）。
七、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业
资格的护士审阅并签名。
八、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
九、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任。修改时，使用红双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。
十、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。
附：护理文书书写规范及要求
护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录和护理交接班记录本等。书写要求和格式如下：
一、体温单填画要求
1、体温单项目分眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2、各项目栏除特殊要求和说明外，均统一使用蓝黑或碳素墨水笔填写。
3、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
5、填写说明
（1）眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
（2）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：医疗机构病历管理规定2010-07-29）。每页体温单的第一日及跨月第一日需填写月-日（如：08-01），其余只填写日期。
2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续填写 14 天，如在 14 天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。
（3）生命体征绘制栏：包括体温、脉博描记及呼吸记录区。
1）体温：
①40-42℃之间的记录：用红字体（红墨水）在40-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—9时10分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院手续时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝字体（蓝墨水）绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应的位置。④体温不升时，将“不升”二字写在35℃线以下。⑤物理或药物降温30分钟后至2小时内测量的体温以红“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
2）脉搏：
①脉搏符号：以红“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线连接。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线连接。 ②脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红在体温符号外画“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
3）呼吸：
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红字体记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸记录在上方。③使用呼吸机患者的呼吸以“®”表示，在体温单相应时间栏目内用黑字体顶格画“®”。（4）特殊项目栏包括血压、入量、尿量、大便、引流量、体温、身高等需要观察和记录的内容。
1）血压：
①单位：毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，其余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录2次，若测量2次以上可记录在空格栏或护理记录单内。
2）入量：
①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
3）尿量：
①单位：毫升(ml)或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间（小时数），如1600/15。③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如2800/C+/20；满24小时则不需写时间，如3000/C+。
4）大便：
①单位：克(g)或次/日。②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
5）量（ml）栏：按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如痰量（ml），100/18。
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