一、医疗文书重要性
医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机 构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医 疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现 等等。
(一)医疗文书是医疗活动信息的主要载体。
在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检 查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、方案和药物的应用 等惟独通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者 的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续 的参考资料。
在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或者死亡以及远 期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性 和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。
在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案 资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。
(二)医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。
以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医 疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或者医务人员过 错以及医疗活动与伤害后果之间因果关系的重要法律依据。
事实就是证据， “打官司”就是“打证据”，《关于民事诉 讼证据的若干规定》第 4 条第 8 项规定： “因医疗行为引起的侵权诉讼，由 医疗机构就医疗行为与伤害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承 担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构 也务必科学保管医疗文书资料。
(三)医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。
对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分 析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法， 也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实 际工作能力的客观标准之一。
对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机 构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、方法及疗效等医疗活 动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。因 此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的 评判指标。
(四)医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。
医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数 据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提 供科学参考依据。
医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又 可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论， 又促进了医学体系上的完整性。因此，
医疗文书是基础医学到临床医学的 桥梁和纽带。
二、基本原则
(一)以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅
医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不合用的部份，对基层合用 的部份做到具体化、表格化和精细化。
(二)本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双 方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重 当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。
(三) 《规范》合用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。
(四) 《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理， 注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能 满足卫生院的基本工作需求，体现
乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特 点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。
(五) 《规范》涉及的内容不含护理部份， 《湖南省基层医疗机构护理 工作规范》另行制定。
(六)考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不 一，因此，本《规范》未涉及的部份均参照省厅 2004 年版《病历书写规范 与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》的有关规定执行。
三、主要依据
(一) 《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；
《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对 医疗文书均作了相应规定。
(二) 《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；
(三)卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；
(四)卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范(试行)》；
(五)卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本 规范(试行)》；
(六)湖南省《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定
标准》；
(七)湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；
(八)卫生部《处方管理办法》；
(九) 《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》 (试行)等。
四、基本概念
(一)医疗文书：取得相应资格的医(临床、中医、口腔和预防)、护、 药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并 制作的各类文件的总称。
(二)病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部份。
(三)病案：指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等 医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归 的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗 信息管理人员采集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的 医疗档案。
(四)病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动 记录的行为。
(五)处方：是指由注册的执业(助理)医师在诊疗活动中为病人开 具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员(药师)审核、 医疗机构病历管理规定调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医 嘱单。
五、基本内容
(一)基本要求
1、书写：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需要复写的 资料可使用蓝或者黑油水的圆珠笔。
书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。应尽量 避免错别字，浮现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或者去除原来的字迹。不得使用自创字。
各级医师书写要签全名。
2、分类：中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和 口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事 预防保健工作，应按规定书写各项
工作记录。
3、规格：门(急)诊病历规格普通为大 32 开纸张，住院病历规格为 16 开纸张，各种申请单或者报告单纸张应与住院病历大小相一致。
(二)基本框架
《规范》共分两部份六大章。
1、第一部份为 1 ~ 5 章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定 和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例(案)医疗质量评 定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。
病历书写规范：基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种 谈话记录和知情允许书、各种申请报告单、病历罗列顺序等。
处方书写规范：处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方 管理和法律责任以及处方样板格式等。
住院病例(案)质量评定：病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、 医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。
病案管理：管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅 与封存管理等。
各种医疗工作记录包括：门诊病人登记、急诊留观登记、住院病人登
发布评论