卫生部医疗机构病历管理规定
一、概述
医疗机构病历是记录患者就诊情况、诊断结果和医疗处理过程的重要文书，对于医疗服务的质量和效果评估、医疗纠纷的处理以及科学研究等具有重要作用。为规范医疗机构病历管理，提高病历质量，保障患者权益，卫生部特制定本规定。
二、基本要求
1. 医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任分工，确保病历管理的规范性和科学性。
2. 病历应以患者为中心，全面记录患者的基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、等内容，并及时更新和保存。
3. 病历应真实、准确、完整地反映患者的就诊情况，不得有篡改、伪造或删除的行为。
4. 病历应使用规范的书写和记录格式，确保易读性和一致性。
三、病历书写规范
1. 病历书写应使用黑或蓝水性笔或钢笔，不得使用红或铅笔。
2. 病历纸应使用医疗机构统一规格的标准病历纸，不得使用复印纸或其他非正式文件。
3. 病历应按照固定的顺序填写，确保上一次就诊记录连续性和下一次就诊记录的衔接性。
    例：患者基本信息（姓名、年龄、性别、身份证号等）-> 就诊日期和时间 -> 主诉 -> 现病史 -> 既往病史 -> 体格检查 -> 辅助检查 -> 诊断 -> -> 处方 -> 医生签名。
4. 病历应使用工整、清晰的印刷体或草书，不得使用花体字或其他难以辨认的字体。
5. 病历中的缩写词应明确，并在病历上作简要解释。
四、病历管理流程
1. 窗口接诊：医务人员应主动向患者询问病情，并填写患者基本信息和主诉。
2. 医生问诊：医生应细致询问患者的病情，并记录现病史、既往病史等内容。
3. 体格检查：医生应进行规范的体格检查，包括触诊、听诊、视诊、询问等，并记录在病
历中。
4. 辅助检查：医生根据需要，安排相应的辅助检查，并将结果记录在病历中。
5. 诊断与：医生应根据患者的病情做出准确的诊断，并制定科学合理的方案，并将诊断和措施记录在病历中。
6. 病历归档：病历应按照医疗机构制定的规定流程进行归档，并妥善保存。
五、病历保存要求
1. 纸质病历：医疗机构应为纸质病历提供安全、干燥、无灰尘的存储环境，防止日晒、潮湿、虫蚀等损坏。病历应进行分类、编号保存，并建立健全的借阅和归还制度。
2. 电子病历：医疗机构应建立安全稳定的电子病历系统，并采取相应的技术手段确保病历数据的安全性和完整性。电子病历应备份存储，确保数据不受损丢失。
医疗机构病历管理规定六、病历保密要求
1. 医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，确保患者个人隐私信息的安全性和保密性。
2. 医务人员在病历管理过程中应严守保密原则，不得随意披露患者病历信息。
3. 医务人员离岗或离职时，应交接相关工作，包括病历管理工作，确保患者信息的连续性和安全性。
七、监督与执法
卫生部及其下属机构将对医疗机构病历管理情况进行定期检查，对违反病历管理规定的行为给予相应的处罚。
八、附则
本规定自公布之日起施行。医疗机构应当立即进行整改，确保病历管理工作符合本规定的要求。对于管理不到位、发现问题不及时处理导致的责任事故，医疗机构将承担相应的法律责任。
以上是卫生部医疗机构病历管理规定，医疗机构应严格遵守相关规定，确保病历质量，保护患者的权益，并提高医疗服务的质量和效果。只有规范的病历管理，才能为医疗事业的发展提供坚实的基础。