规培医师汇报病史：患者，女，87岁，老年女性，G6P5，因“反复阴道流血3月，加重伴头晕2天”入院。4年前因子宫肌瘤于当地医院行子宫次全切除术，术后无月经来潮。2+年前发现下腹部包块，于当地医院行盆腔包块切除术，病理诊断提示为子宫平滑肌瘤。1+年前患者再次因盆腔包块以及左附件囊肿于外院行包块切除术，病理诊断为平滑肌瘤伴退变出血坏死；左卵巢良性囊肿。入院前3月反复阴道大量流血，2天前症状加重伴头晕眼花，晕厥，我院急诊入院。查体：T：36.2 ℃，P：125/min，R：20/min，BP：112/78 mmHg。患者神智倦怠，面苍白，心率120/ 分，心肺听诊未闻及异常，下腹部膨隆，扪及包块达脐下一横指，无压痛、反跳痛。妇科检查，外阴血染，阴道畅，内见大量血块；宫颈不能暴露，耻骨联合后方偏左侧扪及宫颈外口，盆腔肿块与宫颈相连，约20x20x25 cm大小，不活动，占据右侧盆腔，下界突向阴道中分。HGB 47 g/l，血凝四项、肝肾功能、血脂、血糖无异常；胸片：两肺心膈未见异常；B超以及盆腔CT提示占位性肿物(疑诊子宫肌瘤)，右肾积水以及右输尿管扩张。SPECT肾动态显像提示左肾GFR基本正常，上尿路引流明显延缓，右肾GFR重度受损。予止血、输血、补液等对症，经充分术前准备后在全身麻醉下行剖腹探查术。患者有三次与子宫肌瘤相关的手术历史，包括次全子宫切除术一次和两次复发性残端肌瘤切除术，第二次与第三次手术均只解决了肌瘤问题，盆腔粘连严重程度可想而知，对于基层医院的妇产科医师而言，这种处理也无可厚非。本次为第四次手术。术前诊断：盆腔巨大包块待诊？高血压三级极高危、冠心病心功能分级II级，中度贫血。拟在插管全麻下行全子宫切除术+肠粘连松解+盆腔粘连松解术。麻醉ASA分级IV级气道马氏分级II级
一块操
手术过程：宫颈残端长出大小20x18x15 cm的实性包块，与乙状结肠、膀胱以及盆底广泛粘连。分离粘连后，见右侧输尿管盆腔段明显增粗，直径为2.0 cm，与盆腔肿物粘连。经分离粘连，分次剜出肌瘤并切除残端宫
颈，以及行右输尿管膀胱再植。术前血素8.5g/L。手术历时3小时，麻醉时间3.5小时。术中出血量1500ml，输入胶体800ml，输入晶体2000ml，悬浮红细胞2u，血浆2u。复苏后清醒拔管，查血气分析血素7.5g/L，其余大致正常。
主治医师：同学们，对于这样一例病例，我们在麻醉时应该注意哪些方面的内容。
规培学员：基础疾病多且复杂，手术妇科团队必须考虑患者能否耐受麻醉和手术，术中术后会不会发生心脑血管意外，麻醉后能不能苏醒，各脏器功能会不会进行性衰竭？开腹和腔镜各有利弊，患者肿块较大，性质不明，麻醉方式、手术方式及手术途径怎样选择，若肿块为恶性，术后能否耐受化疗？这一系列问题都摆在了术者的面前。
住院医师：对于该患者肿瘤较大，直接影响麻醉的难易程度。该患者肿瘤巨大可引起膈肌上升，胸廓容积明显缩小，呼吸运动和肺通气功能受限，病人可能长时间处于低氧和二氧化碳蓄积状态；又因呼吸运动受限，易并发呼吸道感染。麻醉前应该常规检查肺功能与动脉血气分析，必要时抗感染。巨大肿瘤可能压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流障碍，发生下肢水肿和深静脉血栓。围术期需要防治
静脉血栓栓塞症。巨大肿瘤也可压迫腹主动脉，使心脏后负荷增加，对心功能不良的病人不利。麻醉前应该常规检查心电图就、超声心动图，了解心功能代偿程度。腔静脉长期受压，可使硬膜外间隙血管丛扩张淤血。硬膜外阻滞穿刺置管应该注意避免血管损伤和硬膜外出血。用药量应相对减少，防止阻滞平面过高。巨大肿瘤压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉访视时应当给予积极纠正。
主治医师：对于该病人，麻醉方法与药物选择应该依据心肺功能代偿情况全面权衡。在脐以下中等大小肿瘤，可选用腰硬联合麻醉或者连续硬膜外麻醉阻滞，麻醉前应作补偿性扩容，以减少阻滞区域交感阻滞后引起
的循环剧烈波动。巨大肿瘤使病人难以平卧，如良性囊肿，麻醉前可试行囊肿穿刺缓慢放液，同时静脉补充血容量，再实施全身麻醉。术中检查、放囊液及搬动肿瘤等操作时，应该严密监测血流动力学变化，搬出肿瘤后应立即行腹部加压，以防因腹内压骤降引起内脏血管扩张，大量血液淤积而引起回心血量突然减少，导致有效循环血容量相对不足而出现严重低血压。预防的方法是再肿瘤搬出前进行适当扩容，必要时可使用麻黄碱、多巴胺等缩血管药物。当然也要避免过度扩容引起血容量负荷过重，导致急性肺水肿的发生。因此，术前、术中都要准确判断心脏前后负荷的增减，及时调整容量平衡。
主治医师：对于该病人，我们应该全面管理这个病人。患者除了巨大肿瘤，还应该关注患者的基础疾病。该患者心血管疾病较多术前应建议患者急需服用降血压药物，原本使用的降压药物，抗心律失常药物和抗心绞痛药均不宜突然停用，但其中阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物应该术前停7天。对于该病人我们再麻醉实施时应该注意：避免术中患者心肌缺血，术中心肌缺血与心率过快、血压波动及冠状血管痉挛有关。冠心病的麻醉前诊疗，要做好充分准备，必要时可在心血管内科医师的主持下进行。药物主要应用β受体阻滞剂、、钙离子通道阻滞药。冠心病人麻醉前用药应消除疼痛和焦虑（地佐辛5mg iv，莫非氏滴管处给药），以免心率增快血压升高。必要时给予吸氧和舌下含服。其次该患者年岁较高，麻醉深度不宜过深建议麻醉药物维持剂量控制在较低范围内，宜行麻醉深度监测，麻醉深度不宜过深。另外对于年龄过大的病人术中避免使用或慎用中枢性胆碱能药物及苯二氮卓类药物。
庞刚主治医师：大家说的不错。该患者子宫肌瘤手术之前有三次，对于有数次手术史的患者再次手术，手术团队要有良好的沟通，包括特殊手术器械准备、足量血制品的准备、麻醉和护理的通力配合(中心静脉置管、血气与生化监测等)甚至商请普通外科、泌尿外科、血管外科乃及ICU。做到有
备无患。最后这类患者麻醉前一定要和患者家属做好充分的沟通交代风险。风险包括：充血性心力衰竭失代偿、严重心率失常（或者恶性心律失常）、严重瓣膜疾病以及急性心肌梗死等心血管风险，以及脑梗塞、术后谵妄和术后认知功能不全以及术后深静脉血栓等相关风险。术毕可能代管送外科监护
室。在取得家属充分理解和签字后，方可开始麻醉。另外，冠心病的患者，如果患者时稳定型心绞痛时，心肌梗死风险相对较小；如果患者时不稳定型心绞痛，必须先进性心内科，然后在更具情况进行手术。择期手术不能在心肌梗死出现的6周内进行。在6周以后，如果出现心绞痛，视情况进行手术。如果患者接受了金属裸支架，可在7周后视情况进行手术。最后大家主要针对术中的管理，对于一个围术期的病人我们也应该加强术后管理，包括麻醉恢复期，术后应开展电解质、血压、CVP、血气分析、肝肾功能、胸片、血糖等参数分析，进行抗感染、止痛。同时也要做好以下工作，1、避免寒颤、体温剧变；2、镇痛；3、控制输液量（术中也应该注意）；4、监测呼吸；5、心率失常处理（胺碘酮、维拉帕米、利多卡因等药物及其他可控方式）；6、降压）（避免术后高血压）7、血容量补足。只有这样管理才有可能全麻管理好一个超高龄患者，但也不排除患者本身的其他一些未提前预见的风险。