完整病历范文简短 病历范文 病历最新2篇
2023年完整病历范文简短 篇一第一条 为了加强病历管理工作，制定本规定。
第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。
第三条 住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。
第二章 病历检查管理的基本要求
第四条 按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。
第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条 病历检查的重点
(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。
(二)各项记录是否在规定时限内完成
1各项记录完成时间
入院记录在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
手术记录由术者在术后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2病程记录时间
病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。
3上级医师查房记录
患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断意见。
患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和应有知情同意书。
第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。
第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章 病历检查结果的奖罚
第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元；每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理
(一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。
(二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。
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(三)研究生：取消留院资格。
(四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。
(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。
第十二条 对终未病历质量检查评分
积分前3名者，对该组医生奖励20xx元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除
奖金20xx元。
第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。
第四章 附则
第十四条 乙级病历定义
存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历
(一)首页医疗信息未填写。
(二)传染病漏报。
(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
(六)缺手术记录。
(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。
(八)缺出院记录或死亡记录。
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
(十)缺有创检查()、手术同意书或缺患者(委托人)签字。
(十一)缺对诊断、起决定性作用的辅助检查报告单。
(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。
(十四)有明显涂改。
(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条 环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。
第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条 本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。
第十九条 本规定由医务处负责解释。
2023年完整病历范文简短 篇二拙政园。拙政园始建于明代，王献臣是该园第一位主人。他在嘉靖、正德年间官居监察御史，晚年仕途不得意，罢官而归，买地造园，借《闲居赋》“拙者之为政”句意，取名为拙政园。园内主要景点有：兰雪堂、芙蓉榭、秫香馆、放眼亭、远香堂、小沧浪、留亭阁、浮翠阁等。
全园分东、中、西、住宅四部份。住宅是典型的苏州民居，现布置为园林博物馆展厅。东部明快开朗，以平冈远山、松林草坪、竹坞曲水为主。主要景点有：兰雪堂、缀云峰、芙
蓉榭、天泉亭、秫香馆等。中部为拙政园精华所在，池水面积占1/3，以水为主，池广树茂，景自然，临水布置了形体不一、高低错落的建筑，主次分明。主要景点有：远香堂、香洲、荷风四面亭、见山楼、小飞虹、枇杷园等。西部主体建筑为靠近住宅一侧的卅六鸳鸯馆，水池呈曲尺形，其特点为台馆分峙、回廊起伏，水波倒影，别有情趣，装饰华丽精美。主要景点有：卅六鸳鸯馆、倒影楼、与谁同坐轩、水廊等。
东园介绍
兰雪堂：是东部的主要厅堂，堂名取意于李白“独立天地间，清风洒兰雪”的诗句。始建于明崇祯八年(1635)，据园主王心一《归园田居》记载，兰雪堂为五楹草堂，“东西桂树为屏，其后则有山如幅，纵横皆种梅花。梅之外有竹，竹临僧舍，旦暮梵声，时从竹中来”，环境幽僻。堂前两棵白皮松苍劲古拙，墙边修竹苍翠欲滴，湖石玲珑，绿草夹径，东西院墙相连。堂坐北朝南三开间，“兰雪堂”匾额高挂，长窗落地，堂正中有屏门相隔，屏门南面为一幅漆雕《拙政园全景图》，屏门北面为《翠竹图》，全部采用苏州传统的漆雕工艺，屏门两边的隔扇裙板上刻有人物山水。
缀云峰：兰雪堂北，山峰高耸在绿树竹荫中，山西北双峰并立，取名“联璧”。缀云峰、联壁
峰为归园田居的园中景点。王心一《归园田居记》，兰雪堂前有池，“池南有峰特起，云缀树杪，名之曰缀云峰。池左两峰并峙，如掌如帆，谓之联壁峰。”两峰为明末叠石名家陈似云作品，所用湖石，玲珑细润，以元末赵松雪山水画为范本。缀云峰的形态自下而上逐渐状大，其巅尤伟，如云状，岿然独立，旁无支撑。1943年夏夜，缀云峰突然倾圮。后来，在园林专家汪星伯的指导下，重新堆成了这座高达两丈、玲珑夭矫的奇峰，如今此峰苔藓斑驳，藤蔓纷披，不乏古意。
芙蓉榭：榭是我国古代一种很美的建筑形式，凭借周围风景而构成，形式灵活多变。芙蓉榭屋顶为卷棚歇山顶，四角飞翘，一半建在岸上，一半伸向水面，灵空架于水波上，伫立水边、秀美倩巧。此榭面临广池，池水清清，是夏日赏荷的好地方。漫步芙蓉榭，凭栏四顾，可见满池青翠，粉黛出水，风流丽质似亭亭玉立的仙子在碧波中美目流盼，微风骤起，掀起一片绿浪，送来阵阵荷香，……尽情领略荷花的娇美、幽雅和高洁的风骨。
天泉亭：是一座重檐八角亭，出檐高挑，外部形成回廊，庄重质朴，围柱间有坐槛，可以坐歇欣赏。四周草坪环绕，花木扶疏。亭北平岗小坡，林木葱郁。亭子之所以取“天泉”这个名字，是因为它的下面有一口井，此井终年不涸，水质甘甜，因而被称为“天泉”。据《乾隆
长洲县志》记载，元朝大德年间，这一带有一座寺庙叫大宏寺。又过了百来年，馀泽和尚居住在这里，并建了一所“东斋”。斋前有井，称“天泉”。苏州是个水乡泽国，河多、桥多、井也多，但被载入史册的则不多见。王心一建“归园田居”时，保留了这井，也使园中平添几许田园风光。
秫香馆：秫香，指稻谷飘香，以前墙外皆为农田，丰收季节，秋风送来一阵阵稻谷的清香，令人心醉，馆亦因此得名。秫香馆为东部的主体建筑，面水隔山，为单檐歇山结构，室内宽敞明亮，长窗裙板上的黄杨木雕，共有48幅，缘据行家考证，一部为《西厢记》,另一部为《金玉如意》。其中《西厢记》一出中，有“张生跳墙会鸳鸯”、“拷红”、“长亭送别”等场景，雕镂精细，层次丰富，栩栩如生。夕阳西下，一抹余辉洒落在秫香馆的落地长窗上。加上精致的裙板木雕，把秫香馆装点得古朴雅致，别有情趣。
涵青亭：园林建筑，以亭的变化为多。亭是一种只有屋顶而没有墙的小屋，玲珑轻巧，一般由屋顶、柱身和台基三部分组成。在园林中可点景、观景，又可供人小憩、纳凉、避雨。拙政园不仅亭多，而且形式不一。涵青亭居于一隅，空间范围比较逼仄。但造园家以高大的白墙作底，建了一座组合式的半亭，一主二从，主亭平座挑出于水面之上，犹如水
榭，两侧副亭略向后退，朝左右展开，似廊又非廊，主亭发两只戗，副亭发一只戗，整座亭子犹如一只展翅欲飞的凤凰，给本来平直、单调的墙体增添了飞舞的动势。斜倚亭边美人靠小坐，天光云影水间，锦鲤遨游，荷莲轻荡。
中园介绍
倚虹亭：在复廊西面的直廊上，坐东朝西，身后长廊迤逦，面前水木旷远，是进入中花园后一个极好的观赏点。亭右是梧竹幽居，亭前有一座青石小桥，名“倚虹桥”，桥栏、石质都体现了明代风格，似是明代拙政园的遗物。站在亭内，中间开阔的池水，曲桥分割水面。盛夏，满池的荷花红裳翠盖，一片江南风情。绿荫深处，隐约可见一座秀美、玲珑的宝塔，这是运用借景的手法，将园外千余米之遥的北寺塔借入园中。是“借景”中“远借”的佳例。
梧竹幽居：建筑风格独特，构思巧妙别致的梧竹幽居是一座方亭，为中部池东的观赏主景。此亭外围为廊，红柱白墙，飞檐翘角，背靠长廊，面对广池，旁有梧桐遮荫、翠竹生情。亭的绝妙之处还在于四周白墙开了四个圆形洞门，洞环洞，洞套洞，在不同的角度可看到重叠交错的分圈、套圈、连圈的奇特景观。四个圆洞门既通透、采光、雅致，又形成
了四幅花窗掩映、小桥流水、湖光山、梧竹清韵的美丽框景画面，意味隽永。“梧竹幽居”匾额为文徵明体。“爽借清风明借月，动观流水静观山”对联为清末名书家赵之谦撰书，上联连用二个借字，点出了人类与风月、与自然和谐相处的亲密之情；下联则用一动一静，一虚一实相互衬托、对比，相映成趣。
雪香云蔚亭：雪香，指梅花。云蔚，指花木繁盛。此亭适宜早春赏梅，亭旁植梅，暗香浮动。周围竹丛青翠，林木葱郁，绕溪盘行，颇有城市山林的趣味。亭为长方形，在池中西部土山上，外观质朴而轻快，亭内匾额“山花野鸟之间”为当代书画家钱君陶所书。