上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表
姓名：________________________________________ 性别：男/女
出生年月：__________________ 年龄：____________
身高：__________________ 体重：__________________
饮食情况：
○ 饮食习惯正常
○ 不偏食，能接受各种食品
○ 偏食，对某些食品有抗拒
○ 饮食偏嗜
上海市适龄幼儿入园信息登记系统
身体状况：
○ 体温正常
○ 皮肤光滑，无疹子、瘙痒等异常情况
○ 消化系统正常，无腹泻、便秘等情况
○ 呼吸系统正常，无哮喘等症状
○ 视力正常
○ 听力正常
○ 牙齿发育良好，无龋齿、口臭等情况
○ 骨骼发育正常
疾病和接种情况：
○ 曾患有传染性疾病，如流感、水痘等
○ 已完成预防接种，包括口服和注射疫苗
○ 未完成预防接种
○ 对某些疫苗有过敏反应
家庭和生活情况：
○ 家庭成员健康，无传染性疾病
○ 家庭氛围和谐，不存在家庭暴力等问题
○ 生活习惯规律，有充足休息时间
○ 父母工作稳定，无经济问题
以上证明与实情属实，如有虚假陈述，愿承担相应责任。
签名：___________________ 日期：_____________