病历书写规范有关要求及重点归纳总结
一、基本要求
1、一般要求
2、对书写时间的要求
3、对病历中签字的要求
二、病历书写格式与内容要求
1、入院记录
2、病程记录
3、有关下医嘱后病程记录书写要求
1)下病危医嘱
2)下特殊诊疗（即有创操作)医嘱
3)下会诊医嘱
4)下手术医嘱
5)下输血医嘱
6)下介入、导管置入等医嘱
4、医嘱记录
5、出院记录
6、院感调查表
7、其他内容要求
三、首页填写要求
四、病历排列顺序
五、病历质量评定标准
六、病历中需使用红笔处
一、基本要求
1、一般要求
1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水,需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师.
2、对书写时间的要求
1)入院记录：24小时内完成
2）首次病程记录：8小时内完成
3）入院诊断：48小时内完成
4）抢救记录：抢救后6小时内完成
5）修改病历：72小时内完成
6）长期医嘱：有效时间24小时以上
7）临时医嘱：有效时间24小时以内
8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论
9）阶段小结：每月一次,交(接）班记录、转科记录可代替阶段小结
10）手术记录：术后24小时内完成
11）术后首次病程记录：手术后即时书写
13）接班记录：接班后24小时内完成
14)转入记录:接班后24小时内完成
15)出院记录：出院后24小时内完成
16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟
17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写
18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内
19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效
20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）
21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
22）有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写阶段小结
23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成(现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）
24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成.
25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
3、对病历中签字的要求
1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。
2）特殊检查、特殊、手术实验室性临床,对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等,应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指)。不具
备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的,由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.
3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录,代签字者应注明与患者关系。
4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。
5）入院诊断患者住院后48小时内,主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。
6)修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。
7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间.上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间,原则上修改应在72小时内完成.
8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签(开医嘱者).
9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。
10)上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。
11）抢救记录由经治医师书写,或抢救者书写并签名,上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。
12）特殊诊疗记录由实施医师书写,特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签.
13)会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签,被邀请科会诊医师应当有住院总
以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论.
14)各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。
15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录,术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写.
16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写,但一助书写的手术记录必须由手术者签名。
17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录,可由经治医师书写,主治医师以上人员补充、修改、审签.
18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。
19）院感表由经治医师填写并签名。
20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期.
21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作,其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。
22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。
23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管.
24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。
25）麻醉术前访视记录,可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期.
26）麻醉术后访视记录,可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。
27)出院记录主治医师或以上人员审签.
手术风险评估表
医患沟通记录
术后病人交接记录
二、病历书写格式与内容
1、入院记录
1)主诉：① 指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。
② 导致第一诊断.
③ 不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。
④ 简明扼要、重点突出，不能超过20字。
2)现病史：① 围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及
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