医疗机构                              （组织机构代码：              ）
医疗付费方式：□                    住 院 病 案 首 页       
健康卡号：                                第    次住院                病案号：                     
姓名               性别 □ 1.男 2.女  出生日期      年    月    日    年龄      国籍     
（年龄不足1周岁的） 年龄      月    新生儿出生体重          克    新生儿入院体重         克
出生地              省（区、市）    市    县  籍贯      省（区、市）    市      民族         
身份证号                                   职业          婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现 住 址           省（区、市）      市    县        电话                  会计自荐信 邮编               
户口地址           省（区、市）      市    县                              邮编               
工作单位及地址                       单位电话          邮编        Email    @        QQ     
联系人姓名           关系           地址                                  电话               
入院途径 □ 1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入                  9.其他             
入院时间           年    月    日    时    入院科别          病房          转科科别           
出院时间           年    月    日    时    出院科别          病房          实际住院          天
门（急）诊诊断                                      疾病编码          入院情况 □1.危 2.急 3.一般
入院诊断                                  疾病编码      主要诊断确诊日期        年    月    日
住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否    抢救      次，成功      次    是否为疑难病例 □ 1.是 2.否
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院
病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因                                                                                                   
损伤、中毒的外部原因                                                      疾病编码         
     
病理诊断：                                    疾病编码                      病理号
                                   
 
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：                                    死亡患者尸检： □ 1.是  2.否
血型 □ 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.不详  6.未查  Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
0.未做 1.符合  2.不符合 3.不确定
诊断符合情况 门诊与出院□  入院与出院□  术前与术后□  放射与病理□  临床与病理□
随诊  □ 1.是  2.否        随诊期限       周    月    年 
科 主 任         主任（副主任）医师         主治医师           主诊医师         住院医师          
责任护士         进修医师               实习医师           编 码 员      
病案质量  □ 1.甲  2.乙  3.丙  质控医师             质控护士           质控日期     年  月  日
Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物  □ 1.否 2.是，  使用持续时间：    小时      联合用药□ 1.是  2.否
手术及  手术及  手术          手术及操作名称                    手术及操作医师        切口愈  麻醉    麻醉医师
操作编码  操作日期  级别                                      术者    I助    II助    合等级  方式
                                                                              /
                                                                              /
                                                                              /
                                                                              /
                                                                              /
                                                                              /
                                                                              /
                                                                              /
住院期间是否应用抗菌药物  □ 1.否  2.是，使用持续时间：  小时 联合用药：□ 1.是 2.否 累积DDD数
是否实施临床路径管理 □ 1.是  2.否  是否完成临床路径 □ 1.是  2.否，退出原因：                     
是否变异 □ 1.否  2.是，变异原因：                                                                     
会诊情况 □ 1.无  2.有，院内会诊      次，外院会诊      次 ，其他                 
检查情况：CT□ PETCT□ 双源CT□  X片 □ B超□ 超声心动图□ MRI□ 同位素检查□ 1.阳性 2.阴性 3、未做   
输血品种 1.红细胞    单位  2.血小板    单位  3.血浆      ml  4.全血    ml  5.自体血回输      ml
6.白蛋白    g  9.其他                                                输血反应 □ 1.有 2.无 3.未输
离院方式□ 1.医嘱离院  2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：                                 
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：                4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划    □ 1.无  2.有，目的:                                               
颅脑损伤患者昏迷时间：  入院前      天      小时    分钟    入院后    天    小时    分钟
住院费用（元）：总费用_            _（自付金额：          ）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：        （2）一般操作费：        （3）护理费：         
（4）其他费用：       
2.诊断类：（5）病理诊断费：          （6）实验室诊断费：          （7）影像学诊断费：         
（8）临床诊断项目费：         
3.类：（9）非手术项目费：      （临床物理费：      ）（10）手术费：         
（麻醉费：          手术费：      ）4.康复类：（11）康复费：      5.中医类：（12）中医费：           
6.西药类：（13）西药费：      （抗菌药物费用：    7.中药类：（14）中成药费：    （15）中草药费：         
8.血液和血液制品类：（16）血费：    （17）白蛋白类制品费：    （18tometo）球蛋白类制品费：    （19）凝血因子类制品费：    （20）细胞因子类制品费：  9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：      （22）用一次性医用材料费：      （23）手术用一次性医用材料费：            10.其他类：（24）其他费：             
说明：（一）医疗付费方式 1.胳膊肌肉疼是怎么回事城镇职工基本医疗保险  2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助  5.商业医疗保险  6.全公费  7.全自费  8.其他社会保险  9.其他    
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
（三）医疗保险支付方式 1.按项目  2.按病种    3.按疾病诊断相关组（DRGs） 4.其他
医疗机构                          （组织机构代码：            ）
医院管理 附 页
病案号：                                                                            第      次住院                         
手术操作补充填写表
填写项目
主要手术及操作
其他手术及操作1
其他手术及操作2
其他手术及操作3
手术及操作名称
手术及操作编码
择期手术
□1.否2.是，术前准备时间            天
□ 1.是2.否
□ 1.是2.否
□ 1.是2.否
手术开始时间
    年  月  日    时    分
  年  月  日
    时    分
  年  月s7门票  日
    时  分
  年  月  日
    时    分
手术结束时间
    年  月  日  时    分
    时    分
    时    分
    时    分
术前预防性抗菌药物给药时间
    年  月  日    时    分
    时    分
    时    分
    时    分
关于毅力的名言麻醉开始时间
    年  月  日    时    分
    时    分
    时    分
    时    分
麻醉方式
ASA麻醉分级
□I □II □III □IV □V
□I □II □III
□IV □V
□I □II □III
□IV □V
□I □II □III
□IV □V
切口部位
有无重返手术室
手术计划
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
重返手术室目的
手术切口感染
□ 1.无  2.有，           
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
手术并发症
□ 1.无  2.有，           
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
□ 1.无  2.有
填写人员：    1、术者或I助       麻醉医师        2、术者或I助       麻醉医师           
3、术者或I助       麻醉医师        4、术者或I助       麻醉医师        主诊医师        
患者入住重症监护病房：□ 1.无  2.有
次数
ICU类型
入住时间
转出时间
再次入住ICU计划及原因
1
  年  月  日  时  分
  月  日  时  分
2
  年  月  日  时  分
  月  日  时  分
1.无 □ 2.有 □，原因：           
3
  年  月  日  时  分
  月  日  时  分
1.无 □ 2.有 □，原因：           
4
  年  月  日  时  分
  月  日  时  分
1.无 □ 2.有 □，原因：           
5
  年  月  日  时  分
  月  日  时  分
1.无 □ 2.有 □，原因：           
6
  年  月  日  时  分
  月  日  时  分
1.无 □ 2.有 □，原因：           
患者入住重症监护室期间器械使用情况：□ 1.无  2.有
ICU类型
使用器械及导管类型
开始使用时间
结束使用时间
是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分）
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
  年  月  日  时  分
    月    日    时  分
□1.是  2.否    小时  分
医院感染情况：□1.有  2.无      医院感染是否与手术相关：  是    否
1.确诊日期：    年  月    日  ，感染部位：                    ，医院感染名称：                 
2.确诊日期：    年  月    日  ，感染部位：                    ，医院感染名称：                 
3.确诊日期：    年  月    日  ，感染部位：                    ，医院感染名称：                 
4.确诊日期：    年  月    日  ，感染部位：                    ，医院感染名称：                 
标本来源：     
□血液  病原学代码    年    月    日  □血液  病原学代码    年    月    日     
□尿液  病原学代码  双曲线性质  年    月    日  □尿液  病原学代码    年    月    日
□粪便  病原学代码    年    月    日  □粪便  病原学代码    年    月    日
□痰液  病原学代码    年    月    日  □痰液  病原学代码    年    月    日
□其他                                  □其他
分泌物  病原学代码      年    月    日  分泌物  病原学代码      年    月    日
抗菌药物名称1                    抗菌药物名称2                    抗菌药物名称3               
抗菌药物名称4                    抗菌药物名称5                    抗菌药物名称6               
抗菌药物使用情况：  □I种 □Ⅱ联□  □Ⅲ联  □Ⅳ联  □＞Ⅳ联 
患者护理相关情况：
是否发生压疮 □1.是  2.否    是否住院期间发生 □1.是  2.否 压疮分期 □1期  2期  3期  4期
输液反应 □ 0.未输1.无 2.有，引发反应的药物：            ，临床表现                          
住院期间是否发生跌倒或坠床 □1.是  2.否  
住院期间跌倒或坠床的伤害程度 □1. 一级    2. 二级  3. 三级  4.未造成伤害
跌倒或坠床的原因 □1.健康原因    2.、药物、麻醉原因  3.环境因素  9.其他原因
住院期间身体约束 □1.有  2.无
离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：       
 
            住院病案首页填写要求
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。