病历书写规范及管理制度
病历书写规范
一、基本要求
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.
7。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
1。体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
樱花花语2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同笔书写。
3。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
我的家庭作文400字4。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
阿谀奉承(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01），其余只填写日期。
(2)住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区.
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余
均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写.书写可超过40℃，破折号占两小格,如“入院——九时十分”.急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号:口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升"二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线(下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危(病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
企业核心竞争力⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝“△"表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●"外画红“○"表示.中国人口发展趋势
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（3）呼吸
固体水彩画①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。
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