病历书写存在重大缺陷处罚制度
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重大缺陷范围
处 罚（元）
1、病案首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及、住址等重要信息漏写或错写；
20/项
2、入院诊断未在48小时内完成；
100
3、一般患者超过3天无病程记录；
50
4、病危患者超过1天无病程记录；
100
5、危重病例讨论记录24小时内未完成；
100
6、超过一周未书写科主任或副主任以上医师查房记录
100
7、入院后三天病程记录未按时完成
100
8、入院48小 时内无副主任医师查房记录
100
9、危重患者入院处暑是什么季节24小时内无副主任医师查房记录
100
10、有创检查（）操作记录未在操作结束后即刻完成，
100
11、输血或使用血液制品当天病程无记录；
100/次
12、无有创检查（）操作记录；
100
13、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；
200
14、急诊手术术后12小时内本院医生未完成手术记录；
200
15、术后三天病程记录未按时完成；
100
16、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录；
100
17、病危（重）患者缺病危（重）通知书
（注：同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方）；
100
18、病历中代签名；
400
19、书写过程中出现错字、错句，未用双横线，而是采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖原来的字迹；
100
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20、实习、试用期医师书写的病历，上级医师超过72小时修改或未注明修改时间；
50
21、各项医疗文书无签名（电子、手写）；
100
22、未书写门诊病历；
100
23、乙级病历：质控评分>75分且<90分
400
24、抢救记录未在抢救结束后6小时内完成；
200
25、住院超过30天患者无阶段小结；
200
26、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；
200
27、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；
200
27、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；
200
28、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
200
29、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
200
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30、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；
200
31、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第一联-1）；
200
32、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致）；
200
33、知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致；
200
34、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“〃”标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“〃”标识，均定为“乙级”。
200
35、病历中缺少某项检查的报告单；
200
丙级病历：
1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；
2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；
3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；
4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；
5、2级及以上手术、3级及以上性操作缺术前讨论记录（须另页书写）；
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；
7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；
8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；
9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；
10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；
11、缺体温单、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单；
12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书；
13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；
14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成；
15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；
17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；
18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
19、病历质控分数≤75分。
诲
1、1000元；
2、本年度内不得评先、评优。
3、造成重大影响和严重后果的责任人除经济处罚外，降级职称一级，2年内不得晋升、晋级，不得评先评优。
 
注：电子病历书写后未及时打印者，所缺医疗文书比照上述处罚标准执行。