病历书写规范——死亡记录、死亡病例讨论、病重（病危）护理记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录
死亡病例讨论记录书写格式、内容及要求
死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
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讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。
填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。
病重（病危）护理记录
年画简介    病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
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顶破天打一个字病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、病案号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。1.护理记录单1书写要求书写要求：(1)“重症护理记录单1”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。(2)用蓝黑或黑黑水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。(3)“日期/时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。(4)“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值（计量单位已在标题栏显示）；特殊情况，如引流液、痰液等颜和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。(5)“病情及”重点描述病情动态变化，采用的、护理措施及有效果评价。①手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。②抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结
果。③病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。(6)记录者在“签名”栏内签全名。(7)依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。(8)每班就病人的病情、、护理、总出入量做简要小结或总结，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量。也可依据病情需要，分类计算总结。
2．护理记录单2书写要求(1)重症护理记录单2适用于病重、大手术后和需要严密观察病情的患者。(2)用蓝黑或黑器水笔填写眉栏姓名、性别、床号、科别、住院病案号。(3)“日期、时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。时间填写实际执行、观察的时间。(4)“体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。(5)“吸氧”可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位。(6)“吸痰、雾化”填写操作的次数。(7) “饮食”根据患者饮食情况选择填写：正常、流质、半流质饮食高蛋白、低蛋白、低脂肪、无盐、低盐、高热量饮食。(8)“意识”根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。(9)“入量”将使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等填在“名称”栏内，在“ml”栏内填数字。(10)“出量”将尿、便、呕吐物、引流物等填在“名称”栏内，在“ml”栏内填数字。(11)“皮肤情况”根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压
黄冈小状元六年级下册数学答案疮、出血点、破损、水肿等。(12)“管路护理”根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等护理。(13)“生活护理”根据实际护理选择填写，如口腔护理、床上擦浴、会阴护理、卧位护理等。(14)“及其他措施”简要记录根据医嘱或者患者病情变化采取的及其他措施，如胸穿、腰穿、置管等。
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