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一、病程记录的完成时间
1、首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成。
2、一般病程录
 病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
二、病程记录内容
1、首次病程录
首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单
位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2、一般病程录
(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。
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(3)计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。放飞理想作文
(7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。水产养殖专业
日常病程记录书写时间及次数要求:
1、对病危患者根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录,病情变化随时记录,记录时间具体到分钟;
2、对病重患者且病情稳定者,至少2天记录1次病程记录;
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3、 对普通患者且病情稳定者,至少3天记录1次病程记录;
4、新入院患者应有连续3天的病程记录;
5、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录;
woaiwojia6、自动出院患者应有出院当天的病程记录;