医院患者病危、病重告知书
姓名 性别 出生日期 病历号
尊敬的患者/家属或患者的法定监护人、授权委托人：
□恶性心律失常
月亮山□顽固性休克
□心脏压塞
□呼吸功能衰竭
□严重的低氧血症
□气胸
□气胸
□血胸
□气道内出血
□肝功能衰竭
日本十大妖刀□消化道大出血口肺栓塞
□呼吸、心搏骤停
□脑疝
□其他：
上述情况一旦发生，就会严重威胁患者生命。医护人员将全力抢救，抢教措施包括建立人工气道、机械通气、血液净化、血流动力学监测、电除颤及心脏按压等。
根据我国法律法规，为抢救患者，医生可以在不征得您家属同意的情况下，依据救治工作
的需要对患者先采取抢救措施，并使用紧急救治所必需的仪器设备和手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救，并及时缴纳相关费用。
方案对比如您家属还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动向医生了解咨询。请您务必留下准确的，以便医护人员随时与您沟通。您的：
打不开word文档此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在患者因疾病原因而不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者/家属或患者的法定监护人、授权委托人的意见：
关于患者目前病情危重的状况、可能出现的风险和后果以及对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解患者病情危重，并 （填“同意”）医护人员进行（在同意的项目前“□”处打“√”，可多选）：
□气管插管或气管切开
□机械通气
□电除颤
□心脏按压
卫生手抄报□临时起搏器
□其他有创救治措施
解患者病情危重，但是我 （填“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 （填“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
您的签名表示;
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了您/家属入院病情的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属在住院期间施行相关检查和。
⑤您授权并同意医生/护士在遇有紧急情况时实施必要的救治措施。
□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）
时间： 年 月 日 时 分
医师签字：
时间： 年 月 日 时 分
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