申诉状
（申诉人姓名） _______（性别），_________（年龄），_________（职业），户籍地址为_______（详细地址），现住址为_________，身份证号码为_______，为_________，特此申请一下事项：
一、申诉请求：
本人因_________（简述事实）而被_______（原判决法院）于_________（判决日期）判决为_________（判决结果），现不服该判决，特向贵院申请申诉，请求作出_________判决。
二、申诉理由：
1._________（列举主要事实和证据，详细陈述申诉人对原判决的不服之处）。
2._________（继续列举申诉人对原判决的不服之处）。
三、证据材料：
1._________（列明申诉人所附证据材料的名称以及数量）。
2._________（列明申诉人所附证据材料的名称以及数量）。
四、申诉请求及陈述事项：
1.申诉人请求贵院收理本案，对本案进行审理，并依法依据证据作出公正判决。
2.申诉人陈述事项_________（简要说明申诉人希望法院了解的事项）。
3.申诉人请求法院免收案件受理费用。
五、法律依据：
根据我国《中华人民共和国刑事诉讼法》第_________条的规定，本人有权向贵院提出申诉。
六、申诉人基本情况：
申诉人自述_________（申诉人基本情况，包括家庭背景、工作情况、经济状况等）。
七、授权委托代理人：
本人委托_________（代理人姓名），身份证号码为_________，为_________，代理本人就本案进行一切法律行为。
八、附则：
其他补充事项及要求_________（如有）。
特此申请。
申诉人：
年 月 日
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