申诉状（或再审申请书）
申诉人（或申请人）：名称，地址，法人代表，电话。
被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。
被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。
申诉人（或申请人）因________一案，对________人民检察院于____年___月___日所作的（    ）____字第_____号              不服，或者是对_______人民法院于__年申诉状___月___日所作的（年度）____字第___号的一审（或二审）刑事（或民事、行政）判决书（或裁定书）不服，特提出申诉（或申请再审）。现将申诉的请求（或申请事项）和理由分述如下：
请求事项：
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事实与理由：
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综上论证，请求（以下写明具体请求目的）
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此致
_________人民法院（或人民检察院）
申诉人（或申请人）：_____（签名或盖章）
年  月  日