工伤事故协议书模板电子版
甲方（用人单位）：
单位名称：____________________
法定代表人：________________
地址：____________________
工伤赔偿协议书：________________
乙方（受伤职工）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号码：________________
地址：____________________
：________________
一、工伤事故经过
[详细说明工伤事故发生的时间、地点、原因、经过和伤害情况]
二、工伤认定及劳动能力鉴定情况
[说明是否已进行工伤认定及劳动能力鉴定，如已进行，写明认定结果和鉴定等级]
三、赔偿项目及金额
1. 医疗费：甲方已支付______元，后续医疗费______元。
2. 住院伙食补助费：______元。
3. 护理费：______元。
4. 停工留薪期工资：______元。
5. 一次性伤残补助金：______元。
6. 一次性工伤医疗补助金：______元。
7. 一次性伤残就业补助金：______元。
8. 其他费用：______元。
以上各项赔偿费用共计人民币______元。
四、支付方式及时间
甲方应在______年______月______日前，通过______方式向乙方支付上述赔偿费用。
五、双方权利与义务
1. 甲方应按照本协议约定按时足额支付赔偿费用。
2. 乙方应配合甲方办理工伤理赔相关手续，提供必要的证明材料。
3. 乙方收到赔偿款后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。
六、违约责任
若一方违反本协议约定，应向对方支付违约金______元，并承担由此给对方造成的损失。
七、争议解决
本协议履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。
八、其他约定事项
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（盖章）：________________ 乙方（签字）：________________
______年______月______日 ______年______月______日
发布评论