甲方（用人单位）：_____________________
地址：_________________________________
法定代表人：_________________________
：_________________________
乙方（受伤职工）：___________________
身份证号码：_______________________
地址：_________________________________
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鉴于乙方在甲方单位工作期间发生工伤事故，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，
就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：
第一条 工伤认定及赔偿范围
1.1 乙方于____年____月____日在执行工作任务时发生工伤事故，经医疗鉴定为____级工伤。
1.2 甲乙双方确认，乙方工伤赔偿范围包括但不限于医疗费用、误工费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等。
第二条 赔偿金额及支付方式
2.1 甲方同意向乙方支付以下赔偿金额：
a) 医疗费用：人民币____元（大写：__________）；
工伤赔偿协议书 b) 误工费：人民币____元（大写：__________）；
c) 一次性伤残补助金：人民币____元（大写：__________）；
d) 一次性医疗补助金：人民币____元（大写：__________）。
2.2 上述赔偿金额甲方应于本协议签订之日起____个工作日内一次性支付给乙方。
第三条 赔偿金的确认与接受
3.1 乙方收到甲方支付的赔偿金后，应向甲方出具收据，确认收到上述赔偿款项。
3.2 乙方确认，收到赔偿金后，对甲方因本次工伤事故所产生的所有权利和义务均已得到妥善解决。
第四条 保密条款
4.1 甲乙双方应对本协议内容及与本次工伤事故相关的所有信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第五条 违约责任
5.1 如甲方未按本协议约定支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付赔偿金的____%。
5.2 如乙方违反本协议第三条规定的保密义务，应向甲方支付违约金，违约金的数额为赔偿金总额的____%。
第六条 争议解决
6.1 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条 其他
7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日
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