病案管理对于医疗纠纷的重要性和防范作用分析
【中图分类号】r656【文献标识码】a【文章编号】医患关系论文1672-3783（2012）11-0367-02
【摘要】：随着社会的逐渐进步，患者维权意识的提高，再加上目前社会上对于医疗卫生机构的一些片面理解和误解，往往导致医疗纠纷的发生和加剧。近年来此类问题已经屡见不鲜。病案作为医疗纠纷处理中重要的法律依据，具有十分重要的意义，如何做好病案管理，防范和正确处理医疗纠纷是值得深思的问题。
【关键词】：病案管理；医疗纠纷
随着我国法律制度的逐渐健全和社会的进步，人们对于自身的维权意识在逐步的提高，但是由于对于医疗结构的片面认识和误解，往往导致了医患关系的恶化，医疗纠纷的发生和加剧，这已经成为了近年来社会上关注的一个焦点话题。医疗纠纷事件中病案管理工作的重要性毋庸置疑，作为最主要的法律凭证之一的病案往往决定了整个纠纷事件的结果，因此如何在病案管理工作中做好医疗纠纷事件的防范和处理[1]，是目前病案管理工作中的一个重要方向，笔者就此进行了分析，浅谈在病案管理工作中的心得体会。
1 病案管理工作中易导致医疗纠纷发生的因素
1.1病案首页首页上的内容往往包含了患者的主要个人信息和整个过程的核心信息。首页上的字迹潦草、填写不规范、诊断不全面、书写错误、患者个人信息填写不完整或出现错、漏等原因往往会导致医疗纠纷的发生。
1.2病历书写病历书写中主要存在的问题有：1.由于医务人员多年从事此类工作，往往形成流水账式的书写形式，对于患者的病情记录十分简单，缺乏专业性，往往对于一类患者的记录已经形成定式，在一些重要的方面一笔带过，对于实验室检查结果不能及时粘贴或造成丢失；2.出院记录叙述不清，对于出院小结的简略总结往往导致患者在复诊中存在一定的困难，在造成医疗纠纷时“举证责任倒置”十分被动；3.对于期间死亡的患者在死亡讨论上并未详细记录死亡讨论的人员、职业以及详细讨论内容，在记录方面病情变化、经过和抢救措施含糊不清，死亡诊断不全，也是导致医疗纠纷发生的主要原因；4.入院不足24h的患者病案不规范或不完整，再次入院患者的记录同样存在这样的问题，往往现病史描述不详或缺乏既往史曾患疾病，个别医生甚至存在伪造患者既往史的情况来填补病历空缺；5.病程记录太过简略，记录应当将患者的病史、现状、病情进展、重要检验结果、特殊检查以及治
疗过程进行总结并作出分析，对于可能发生的原因以及进一步的诊断和提出个人意见，并在3天到一周的时间内做出阶段性小结，总结并归纳这段时间内患者的走向，是否应当对方案做出调整并做出预测，对于病历上的医嘱更改做出陈述和说明；6.需要患者及家属同意的有创性需要将与家属及患者本人的谈话记录进行记录并签字，这一点许多医师往往会忽略，另外在交接班记录上也往往忽略这一点。
1.3病案借阅管理在借阅病案方面主要有两点，一是长期不还，许多医师在借阅专业性、技术性较强的病案时往往保留很长时间作为借鉴，此外对于自己亲属的病案借阅时间也较长；二是借阅过程中我们发现病案往往存在涂改或重新改写的现象，导致病案失真，失去了原有的法律作用。
1.4患者的知情权没有得到足够重视医师在进行某些时往往忽视了患者的知情权，主观的认为一些重要的检查或只需要进行简单的告知即可，而忽略了文字记录的重要性，从患者方面而言，由于专业知识的缺乏和一知半解往往会觉得一些检查是不必要的。由于没有具体记录谈话内容，在发生医疗纠纷时往往缺乏必要的法律依据，使情况进一步恶化。
2 针对性的处理措施
2.1 提高重视整体提高对于病案重要性的认识，医院设立专门的质量监督小组，由各个科室的主任、护士长以及病案管理人员组成，对于医院的病案的质量严抓、狠抓，层层把关的同时设立奖罚制度，从根本上提高病历质量，防止纰漏发生。
2.2提高病历质量设立专门的病历书写制度，要求全院严格按照制度书写，对于各项内容都必须严格执行，并对死亡病例讨论制定专项措施。在院内设立病历质量监督小组，加强对于各个环节的质量要求，从病案室抽调人员进行全院病例的质量把关，将不合格病案剔除并及时反馈给医师进行修改归档。定期进行各个科室的病历书写质量评比，对于书写优秀、规范的科室进行表彰，对于不合格病历较多的科室提出批评，奖优罚劣，提高质量。
2.3严格借阅制度对于住院病案除了有特殊需要以外不得借出病案室，需要外借的病案也必须经各个科室主任批准签字方可借阅，此外一切借阅行为应当在病案室进行。对于病案查阅的各项手续必须做到完善。需要进行教学、科研的病案需要经过医务科同意并签字方可借阅，原则上各个科室只能借阅本科室住院病案[2]。科室需要进行死亡病例讨论或疑难病案讨论的情况需要科室主任签字方可借出。外部单位如司法部门、医疗保险机构、患者本人及亲属借阅需要经过医务科同意并签字，提供有效单位证明方可复印病案资料。严格杜绝单位或个人对病案进行涂改、损毁等。
2.4加强医务人员的法律观念强化医务人员的法律观念方能使其从法律层面认识到病案的重要性，在院内组织《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律规章的学习[3]，拓宽视野和知识面，提高法律意识。
3 小结
在患者维权意识逐渐提高的今天，医务人员更应当注意自身的行为准则，对于病案在法律层面的重要性要有一个重新的认识，在进行病历书写时做到认真、客观。加强自我保护意识，才能将不利于医院的一面转化为对医院有利的一面，才能够更好的在维护自身的权益的同时为患者提供更加完备的医疗服务，避免不必要的纠纷事件。
参考文献
[1]董先云.医疗纠纷与病案管理[j].中国医药导报，2008，3（20）：114～115.
[2]吕如玲.加强病案管理质量防范医疗纠纷[j]中华现代医院管理杂志，2007，2（4）：66～67.
[3]李朝霞.新形势下医院的病案管理探讨[j].中国误诊学杂志，2008，8（25）：6132.