尊敬的医院相关部门:
本人因特殊原因,无法亲自办理出院手续,特此委托我的亲属(或朋友、同事等)办理我的出院事宜。现将有关事宜明确如下:
一、授权范围
授权书格式2. 授权人同意受托人代表本人与保险公司进行沟通,办理理赔手续。
3. 授权人同意受托人代表本人与工作单位、学校等进行沟通,办理请假手续等相关事宜。
二、授权人信息
姓名:_______
性别:_______
身份证号:_______
:_______
住址:_______
三、受托人信息
姓名:_______
性别:_______
身份证号:_______
:_______
住址:_______
四、授权期限
本授权书自签署之日起生效,至办理出院手续完毕之日终止。
五、其他事项
1. 受托人应在授权范围内办理相关事宜,不得超越授权范围。
2. 受托人应妥善保管授权人的个人证件和病历资料,如有遗失,承担相应责任。
3. 受托人应如实向医院及相关单位反映授权人的实际情况,确保授权人的权益不受损害。
4. 本授权书一式两份,授权人和受托人各执一份。
5. 本授权书自双方签字(或盖章)之日起生效。
授权人:(签名)
受托人:(签名)
日期:_______年_______月_______日
注意事项:
1. 授权人应确保提供的个人信息真实、准确、完整。
2. 受托人应具备完全民事行为能力。
3. 授权人可以在授权书中明确授权期限,如未明确,则默认授权期限至出院手续办理完毕之日。
4. 授权人可以在授权书中约定授权范围,如未约定,则默认受托人可以在出院事宜中行使全部权利。
5. 本格式仅供参考,具体内容可根据实际情况进行调整。在办理出院手续时,请确保携带授权书及相关证件。如有疑问,请咨询医院相关部门。
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