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附件5
国家励志奖学金申请审批表
（2012―2013学年）
学校：商丘师范学院院系：生命科学学院专业：生物技术班级：2010级1班
基本情况
姓名
性别出生年月1999.05学号民族
入学时间2010.09
身份证号政治面貌经济困难认定
档次
A、一般困难
B、特别困难家庭经济情况家庭户口A、城镇
B、农村
家庭人口总数家庭总收入（元）月收入/人均200
家庭住址
详细
评综情合况测总人数：；学习成绩排名：；综合考评排名：。
上述采用的排名排序为□按专业□按年级□按班级
获奖情况获奖时间
奖项名称
颁奖单位
1.2.3.
其中，院级奖励
项；校级奖励项；省级以上奖励项。
申请理由（家庭情况、在校表现，300字以上，500
字以内）
申请理由（家庭情况、在校表现，300
字以上，500字以内）
申请人签名：2013年9月15日
院（系）意见
同意
（公章）
签名：
奖学金申请表2013年10月8日学校意见
同意
（公章）
2013年10月16日
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