不 寐
【概述】
不寐亦称失眠，不得眠，不得卧，目不瞑。
《内经》中有关于“不得卧”、“目不瞑”的论述，认为本病病机为阳盛阴亏，提出补其不足，泻其有余的治法。张仲景丰富了《内经》对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直延用至今。《普济本事方·卷一》论述了肝经血虚，魂不首舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证施治方法。《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。《症因脉治·不得卧》详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的症因脉治。
西医学的神经官能症，心脏神经症，更年期综合征以及贫血、肝炎、动脉硬化症等以不寐为主要临床表现者，均可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常，阴阳之气自然而有规律的转从是睡眠的重要保障。生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴而寐。不寐的病因多由饮食不节，情志不遂，劳逸失调，体弱病后导致阳盛阴衰、阴阳失衡产生本病。
一、 情志失调，心神不安
喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志过极均能导致失眠。其中与心、肝、脾三脏关系最为密切：心主血，藏神；肝藏血，血舍魂；脾藏意、主思，三脏功能失常，最易诱发失眠。其一、情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，魂不能藏，火热上扰心神，魂不守舍而不寐。临床除有难以入睡外，亦可见多梦易惊，肝火流注胸胁可见胁满、急躁易怒、善叹息之证。其二、喜笑无度，心神激动，心火独灼，扰动神明而见心烦不寐，心火灼伤阴津则见口舌生疮，心火下移膀胱可见小便短赤。其三、思虑过度，思则气结，气机不畅，
导致脾胃运化功能失常，气血生化不足，无以养心安神。《类证治裁·不寐》云“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。临床由于心脾两虚，心神不安而见失眠多梦，醒后不易入睡；血虚不能上荣于面而见面无华；气虚血少可见舌淡脉缓弱之证。
二、 饮食不节，脾胃不和
《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》有“脉滑数，有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”的记载。饮食失调，暴饮暴食，损伤脾胃运化功能致宿食停滞，影响胃气升降之职，胃气失和，阳浮越于外，以致睡卧不安。临证兼有脘腹胀满疼痛，恶心、呕吐，嗳腐吞酸之证。
三、 肝胆郁热，痰火上扰
肝胆之经有痰热内郁，痰火内盛，上扰心神，而致心烦、失眠，如《景岳全书·卷十八·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致热致不眠者多矣”。《血证论·卧寐》中有“肝经有痰，扰其魂而不得寐者……”。肝胆之经有热痰上扰则口苦、目眩；痰瘀阻滞气机有头重、胸闷、恶心、嗳气之证。
四、 心虚胆怯，神不守舍
平时心胆素虚，善惊易恐，夜寐不宁。心气虚则神失所养，心神不安；胆气虚，十一脏皆受其影响，尤以心为甚，心神不宁而不寐。《沈氏尊生书·不寐》“心胆惧怯，触事易惊……虚烦不眠”。心气虚可见心神不安，终日惕惕，虚烦不眠，心悸，气短，自汗；胆气虚遇事易惊，多梦易醒。
五、 久病体弱，精血亏虚
先天禀赋不足，房劳过度而致肾阴耗伤，肾水不足，不能上济于心阴，而致心阳独亢，阳不交阴，或久病妇女崩漏日久、产后失血，气血亏虚而致心血不足，不能上奉于心而致心神失养。《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”亦云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”肾精亏耗髓海空虚则头晕，耳鸣，健忘；腰府失养则腰酸；心肾不交精关不固则梦遗；心血不足可见心悸健忘，头晕，肢倦，神疲。
导致不寐的病因很多，病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关，其病机不外心胆脾肾脏腑
功能失调，阴阳气血失和，以致心神失养或心神被扰。不寐病机有虚实之分，实证由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴而致，虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。但失眠久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，相互转化，临床以虚证多见。
【类证鉴别】
一、不寐与不得卧
本章不寐以失眠为主症，表现为持续入睡困难，睡后易醒，应与其它疾病因痛苦引起失眠者相鉴别，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中的“咳逆喘息不得卧”及《素问·平热病论》中：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，皆不属于不寐范畴，而张仲景《伤寒论·和平少阴病脉证并证》“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，……”则是以烦躁不眠为主，当属本病。
二、不寐与百合病
百合病临床也可出现欲卧不能卧，但与不寐易区别，它以精神恍惚不定及口苦、尿黄、脉
微为主要临床特点，多由热病之后，余热未尽所致，其伴随症状亦有差异。
【辨证论治】
一、辨证要点
（一）辨受病脏腑
由于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。若兼有急燥易怒多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便溏、面少华多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；嗳腐吞酸多为胃气不和。
（二）辨病情轻重久暂
本病轻者仅有少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数多见，以实证为主。重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主。
（三）辨虚实
虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾；实证多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和。
（四）辨证结合临床辅助检查
详细询问病史，患者除失眠外的其它症状和阳性体征对疾病的诊断有重要的指导意义。必要时做相关检查，排除如肿瘤疼痛，，心力衰竭，骨折等引起不寐的器质性病变。不寐的确诊可采用多导睡眠图来判断：1.测定其平均睡眠潜伏期时间延长大于30分钟；2.测定实际睡眠时间减少，＜6.5小时/夜；3.测定觉醒时间增多，＞30分钟/夜。
一、 要点
以补虚泻实，调整阴阳为原则，安神定志是本证的基本治法。实证宜清心泻火，清火化痰，清肝泻热；虚证宜补益心脾，滋阴降火，益气镇惊。
（一）辨证基础上佐以安神之品
不寐临床主要症状为睡眠障碍，其主要病因为心失所养，心神不安，故无论是何证型的不寐均应佐以安神定志之品，但要在辨证的基础上，实证应泻其有余，或清肝火，或消痰热，或泻心火；虚证应补其不足，或补益气血或健脾补肝益肾。
（二）调整阴阳气血
不寐的病机为脏腑阴阳失调，气血不和，用药上注重调整阴阳，补虚泻实，使阴阳达到平衡，阴平阳秘，气血调和，脏腑功能恢复正常，阴交于阳，则睡眠改善。
（三）心理
对于情志不调所致不寐，在上应给以患者心理指导，使其放松紧张或焦虑情绪，保持心情舒畅以调达气机。因此心理指导对不寐的起着举足轻重的作用。
三、基本辨证分型及
实证：彻夜不眠
（一）心火亢盛：
主症特点：不寐，心烦，口干，舌燥，口舌生疮，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。
治法：清心泻火，宁心安神。
方药：朱砂安神丸[ ]加减。
方中黄连、朱砂重镇安神，清心泄热；黄连清心泻火；生地、当归滋阴养血；炙甘草调和诸药，防朱砂质重碍胃。
若便秘溲赤，加大黄、芒硝、淡竹叶引火下行以安心神；若胸中懊恼，胸闷泛恶加豆豉、竹茹宣通胸中郁火。
（二）肝郁化火
主症特点：不寐，平素急燥易怒，多梦易惊醒，伴头晕、头胀、目赤口苦、便秘、溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，镇静安神。
方药：龙胆泻肝汤[ ]加减。
方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；当归、生地养血滋阴柔肝；柴胡疏肝理气；甘草和中。
若胸闷胁胀，善叹息者加香附、郁金、佛手疏肝解郁；若肝胆实火，肝火上炎之重症出现头痛欲裂，大便秘结可服当归龙荟丸[ ]，以清泻肝胆实火。
（三）痰热内扰
主症特点；不寐，头痛如裹，痰多，脘闷，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，舌质红、苔黄腻，脉滑数。
治法：清热涤痰，养心安神。
方药：黄连温胆汤[ ]加减。
方中黄连清热燥湿，泻心火除烦；竹茹涤痰开郁，以清胃脘的痰热；配甘草、生姜调胃以安其正；佐以茯苓渗湿；半夏燥湿；陈皮理气助脾运湿；枳实宽中下气。
若心悸动惊惕不安加琥珀、珍珠母、朱砂之类镇惊安神定志；若痰热盛，痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者，加大黄或用礞石滚痰丸[ ]逐瘀泻火安神。
（四）胃气不和
主症特点：睡卧不安，胃脘不适，嗳腐吞酸，腹胀，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。
治法：消食化滞，和胃安神。
方药：保和丸[ ]加减。
方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞；半夏、陈皮、茯苓、苍术理气和胃化痰除痞满，散结清热。本方可酌加远志、夜交藤、合欢花宁心安神。
便秘者加大黄；小便赤涩者加滑石；如热象著者加黄连、山栀；食欲不振且舌苔厚腻加藿香、佩兰；脘腹胀满者选加厚朴、槟榔；腹胀便秘者可选用枳实导滞丸[ ]。
虚证
（一）阴虚火旺
主症特点：心烦不寐，多梦易惊兼心悸、健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，梦遗，五心烦热，舌红，脉细数。
治法：滋阴降火，交通心肾，安神。
方药：黄连阿胶汤[ ]加减。
方中黄连、黄芩降火；阿胶滋肾阴；鸡子黄佐黄芩、黄连泻心火补心血；白芍佐阿胶补阴敛阳。本证亦可选用天王补心丹[ ]、朱砂安神丸等。
若阳升面热微红，眩晕耳鸣可加牡蛎、龟板、磁石等重镇潜阳，阳入于阴，即可入寐；若心烦心悸较甚，男子遗精，可加肉桂引火归元；若肾阴虚明显加六味地黄丸[ ]；盗汗加麻黄根、浮小麦、生龙牡。
（二）心脾两虚
主症特点：难以入寐，寐则多梦易醒，心悸健忘，肢倦神疲，头晕，腹胀、便溏，面少华，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益心脾，养血安神。
方药：归脾丸[ ]。
本方为心脾两补的代表方。方中人参、黄芪、白术健脾益气；当归补血，远志、枣仁、龙眼肉远志健脾养心安神；木香，陈皮健脾行气，使补而不滞。
若偏于血虚面不华加熟地、丹参；若不寐较重可加柏子仁、五味子、夜交藤，助养心神；夜梦纷纭，时醒时寐加肉桂、川连；如兼脘闷纳差，苔滑腻，予加二陈汤[ ]助脾理气化痰；兼腹泻者减当归加苍术、白术之类。
（三）心胆气虚
主症特点：不寐多梦,善恐易惊，胆怯心悸，气短倦怠，自汗，舌质淡，脉弦细。
治法：益气镇惊，安神定志。
方药：安神定志丸[ ]加减。
方中人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯苓、远志、石菖蒲化痰宁心、镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦；龙齿具有镇惊、安神定志的作用。
若血虚阳浮，虚烦不得眠，终日惕惕不安，遇事易惊，可用酸枣仁汤[ ]养血清热，除烦。
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