近20年附子超大剂量应用概况
附子之大剂量应用，古已有之。如唐代《千金药方》就有记载用附子达“四两”者（合今约130g，按五版《方剂学》所在古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴。但同时，也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。为此，笔者总结了近20年附子大剂量应用的文献报道，希能窥其应用概况之一貌，予同道以抛砖引玉。
1文献分析
1．1适应证附子为剧毒中药，其超大剂量应用风险很大，若非确因病证需要，万不可轻意运用，所以准确地选择适应证非常重要。黄全法认为须是脾肾阳虚，脾胃虚寒，心阳不振以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主者。温诚荣认为主要选用阳虚火衰，沉寒痼冷之重症，对一般阳虚及阴阳两虚之证应谨慎使用。若阳盛阴虚之证或属阳刚之体者应禁用。并认为下例症状可作为重用附子的参考：亡阳厥脱，阳虚大汗淋漓，久病畏寒不退，脘腹冷痛难愈，肢体
冰冷，长期呕吐清涎，水泄无度，阴盛水肿难消，阳痿火衰，寒痹重证，严重阳虚头痛或眩晕等。张氏认为用大剂量附子风寒湿痹偏重之痛痹为主，症见关节酸麻沉重，疼痛剧烈遇寒痛增，舌淡紫、苔白腻，脉弦紧或沉紧。也有人认为大抵痹证疼痛剧烈，或苔白，或脉细，或畏寒，具备任何一症，即可放手用附子，不必左右顾忌。张学义认为附子大剂量久煎(1 h以上)主要有温阳、固汗、镇痛作用，适用于病程长、阳气大虚，漏汗、自汗和体弱久病人络、疼痛不已的；一般煎(30 rain左右)，主要起激发阳气的作用，适用于阴寒凝聚、阳虚水泛的患者，病程长短不限，体质强弱均可。王彦伯经验附子用于引阳归舍3~5 g足矣，遇阴冷沉寒，必重用其效方弘。粟长远认为大剂量使用附子，在顽固的寒湿痹痛，腹痛及危急的阳虚病人中，往往能力挽沉疴。对于以上所述病证，根据各医家经验，疗效肯定。适应证主要是阳虚、寒凝重症，病程多较长，久治不效。
1．2剂量 帅焘总结云南名医吴佩衡用附子经验，发现其对一般性虚寒证，附子用量通常为20～ 100 g，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～ 250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上。潘清海认为寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季适当减量)。许信国认为常规剂量不能取效，辨证确为虚寒之“附子证”者，可逐渐递增至 30~60 g。顾玉蓉、张云鹏都重用附子痛痹(含类风湿性关节炎)，其剂量均为30 g。张广玉治风寒湿痹
重用附子，剂量为15~30 g或多。周嘉善治痹证寒湿重者，常用附片30～45g。王彦伯认为量愈大其毒性愈大，故以不超过100 g为宜。赵树珍认为以不超过30 g为宜。黄全法根据阳虚程度，掌握在30~120 g之内，夏季应以30 g以下为宜，且不可随意加大剂量。温诚荣认为重用附子的剂量，一般以60~150 g为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30 g，重症可至50~60 g，少数危急重症可至100 g以上。杜仲平在过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g。潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。关于什么是超(大)剂量应用，《中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量为3~15 g，那么大于15 g无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量。但各医家超(大)剂量的频度不一样，是否有一比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效，尚不清楚。
1．3煎服法煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候，欲要保证用药的安全，就必须严格煎服方法。温诚荣L2J认为必须做到：①久煎：先将附子直火煎煮2 h以上，直至药液不麻舌为度，再加入他药合煎。②加姜：凡重用附子，可
根据病情加干姜或加生姜同煎，加姜煎可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次，但每次药液不必1次顿服，可多次分服，但应日尽1剂。④使用大剂量附子，时间不宜过长，尽量做到三五剂见效收功，若要继续使用，可逐渐减量。周康应用大剂量附子时，并未先煎，而是先冷浸l h，然后与他药同煎20~30 min，煎成药约为250 mL。王彦伯认为用量无论多少，务必先煎。20g以下，不少于 0．5 h，20 g以上不得少于1 h，否则有中毒之弊。黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附子的等量，或 1／2，或2／3)文火久煎90～120 min后，将滤出液同他药再煎20~30 min，此为头煎。二煎如上法，时间可适当缩短。两次药液混合，早晚各1次饭后温服。连续服用7 d时，须停药2～3 d，以防蓄积中毒。赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上，至不麻口为度。丁振声在重用附子寒痹时，佐以 3：1的干姜或生姜，先煎60 min，认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海认为18 g以上应先煎，先煎时间可根据所用克数，按每克先煎沸1 min累加。即15～30 g时，先煎30 min；45 g，先煎45 rain；60 g时，先煎60 min。张广玉认为15~30 g，混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余药同煎；30 g以上则用上法煎2 h以上。顾玉蓉在重用附子(30 g)为主寒重型类风湿性关节炎时，与干姜10 g先煎30～60 min，后下诸药再煎20～30 min，
认为附子量大而不中毒，关键在于炮制、久煎减毒。帅焘总结云南吴佩衡先生的经验为：“凡有附片之方剂，必选用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者，煮熟二至三小时；如加量，则应增加煮沸时间……煮熟后，由他人先试尝药液少许，总以不麻口为度，可免服后中毒。试尝后半小时内，如不麻口，再入余药煮十分钟，即可服用“。董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒，开水煎煮10 min后便为糊状，尝之已无麻味。认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间，又节约了药物用量。凌华根据潘清海报道：汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响，药材体积越小，与溶媒(水)接触的机会越多，有效成分就越容易被浸出，并指出：药材碎后的粒度以2~4mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良，即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另煎煮除外)捣碎为散，用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳)，文火煮沸30 min左右，连煮2～3次，每4 h服1次；附片用量10～ 200 g，共观察224例，1532人次，无1例发生中毒反应。严肖玲认为先煎能减低毒性，但不影响疗效。9～12 g先煎50min；15~20 g，先煎1．5 h；25～30 g先煎2．5 h；35～50 g先煎3 h。杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是：lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可；15～20 g煮45 min以上；20～30 g需煎煮60～90 min；30 g左右煎煮90 min；50 g左右煎煮120 min；60 g以上必须煎煮180 min。已故老中医王子泉认
为消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种，只要按照下述方法煎煮服用，就不会发生问题：①煎煮用具最好用药罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝锅。煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮 1~2 h就已足够，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200 g以上，就要煎煮2～3 h，然后取出少许放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他药物同煎了，否则，还要再煮一段时间。③服药的碗一定要干燥，勿沾冷水，服药前后，勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉。总之，改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作性的，易于规定。根据以上医家经验，已到一些有效方法，对此继续加大研究，使其更加完善和可靠，笔者认为很有必要。
1．4配伍附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要，临床历来有此报道。温诚荣在重用附子时方中必加姜：凡重用附子，可根据病情加干姜或加生姜同煎，因加姜可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效，还认为复方尽量药味精简，力求药专力宏。刘朱岩对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5种中药配伍进行研究，认为均有抑毒增效的功能；另外，常用的此类药对还有附子伍白芍、附子伍芩连、附
子伍粳米、蜂蜜。翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲总结附子与解毒药的配伍：温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉桂、炙甘草等同煎；寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜，温经散寒多配生姜。配伍比例是l：1或3：2。即附子30 g，生姜30 g，或附子30 g，生姜20 g。
遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特：①配生姜、干姜，辛以散寒；乌附与姜的比例一般为1：l或2：l，用回阳救逆者，选用干姜；用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜，甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1：2或2：3；白蜜与乌附的比例一般为1：1或3：2。③配乌梅、甘草，酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否，与药物剂量虽有一定关系，但其关键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒，还须注意：一是要剂量大，应与乌附之量构成比例。二是使用方法宜活，既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅，也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外，在配伍抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩，如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用，总生物碱含量确实减少。此外，金银花、绿豆亦可解毒。
2讨论
没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中，有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效，后逐渐加大剂量至数倍以上方取效。如温诚荣中风后遗症l例；翟连俭运用黑附子治验4则；丁振声坐骨神经痛1例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个人经验，但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题：①附子超大剂量应用客观依据是什么，即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用。②彻夜不眠附子大剂量应用其剂量副度相差很大，是否可以制定比较统一客观的剂量?以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量)，其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少?③附子为剧毒中药，实验已经证明，煎煮附子确实能使其中毒性较大的类生物碱分解为其他成分，从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一，哪些经验较成熟可靠尚不知道。比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计，发现中毒者竟有11．3％。另外，附子煎煮中，多只考虑其效应，对附子不同功效的发挥考虑得较少；还有就是在煎煮过程中，多考虑延长煎煮时间，对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点，复方才是中医治病和中药发挥药效的依据，但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。
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