中医症候评分量表
1. 您的姓名： [填空题] *
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2. 您的年龄 [填空题] *
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3. 末次月经来潮日期 [填空题]
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4. 您是第几次 [填空题]
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5. 月经稀发 [单选题] *
○正常
○≥4月至少一次
○两次以上/年
○闭经不潮
6. 延经 [单选题] *
○正常
○错后1－2周
○错后2－3周
○错后＞3周
7. 经期 [单选题] *
○≥5天
○3－4天
○1－2天
○无
8. 月经量 [单选题] *
彻夜不眠
○正常
○减少1/2
○减少1/3
○点滴即净
9. ，质 [单选题] *
○正常
○深红，质稍稠
○紫红，质略稠
○紫黯，质稠
10. 腰膝酸软 [单选题] *
○无
○偶尔
○经常但不影响正常生活
○经常且需就医
11. 性欲减退 [单选题] *
○无
○性欲降低
○偶有性要求
○无性要求
12. 阴道干涩 [单选题] *
○无
○偶尔
○不影响性生活
○影响性生活
13. 头晕耳鸣 [单选题] *
○无
○偶尔
○经常，不影响生活
○经常，影响生活
14. 口干咽燥 [单选题] *
○无
○轻微
○饮水可缓解
○渴欲饮而不解
15. 潮热汗出 [单选题] *
○无
○＜3次/天
○3－9次/天
○≥10次/天
16. 眠差多梦 [单选题] *
○无
○多梦，眠不足4－5小时
○眠不足2－3小时，入睡困难
○彻夜不眠
17. 烦躁易怒 [单选题] *
○无
○偶有
○经常，能坚持日常生活
○整日心烦，影响工作