郑州市城镇基本医疗保险
定点医疗机构医疗服务协议
甲方：郑州市社会医疗保险中心
乙方：
为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健康发 展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药 管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》 (劳社部 发[1999]14 号)有关规定， 甲方确定乙方为郑州市城镇职工和居民基本医疗保险定点医 疗机构，甲乙双方签订协议如下：
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻执行( 《中华人民共和国社会保险法》等国家的有 关法律法规和 《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《郑州市城镇居民基本医疗 保险办法(试行)》及相关配套政策。
第二条 甲乙双方应教育弓 J 导双方工作人员及参保人员， 严格执行我市基本医 疗保险的各项规定。 甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平， 双方工作人员应熟 悉社会医疗保险政策和规定，自觉遵守各项规章制度，正确指导参保人员就医，自觉 遵守本协议。 甲乙双方有权向对方提出合理化建议。 有权检举和投诉对方工作人员的 违规行为。
第三条乙方应执行社会医疗保险政策及相关规定， 为参保人员提供 24 小时服务。 乙方应明确一位领导负责基本医疗保险工作， 设立医疗保险管理科室， 并按床位数和 基本医疗保险就诊人次配备适当的专职工作人员，乙方各业务科室配备专(兼)医疗机构病历管理规定职人员 协同做好医疗服务工作。 乙方有责任按甲方要求及时报送各类报表及相关资料。 乙方 应制定本单位基本医疗保险服务管理的配套制度及履行协议的具体措施， 制定详细具 体的医保政策学习、培训计划。
第四条 乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌， 设置 “基本医疗保险政策宣传栏”，及时更新医疗保险政策。乙方应发布医疗保险咨询电 话，设置医疗保险政策咨询台；发布门诊和住院就医流程，发布主要服务项目和品的 名称及价格，维护参保人员就医知情权。设立“基本医疗保险投诉箱，发布市医保中 心监督举报电话，接受参保人员监督。乙方对投诉、媒体暴光检查发现的问题应及时
调查核实处理，记录相应的处理及整改结果并及时将有关情况通告甲方。
第五条 甲方有权对乙方执行郑州市基本医疗保险政策情况进行监督检查， 乙方 应积极配合甲方的监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的，甲方可视不同情况， 赋予责令限期整改、通报批评、拒付或者追回费用、扣除质量保证金、暂停定点服务直 至解除服务协议的处理， 甲方按违规项次扣除日常考核评分， 并与质量保证金返还挂 钩。 若浮现严重违规问题的， 甲方有权终止诊治医师或者诊治科室的郑州市基本医疗保 险服务资格。
乙方有责任及时准确地为甲方提供参保人员就医的有关材料和数据。 甲方如需查 看、调阅或者复印参保人员病历及有关资料、问询当事人等，乙方应予以配合。根据工 作需要，甲方可向乙左速驻基本医疗保险监督员，乙方应予以积极配合。
第六条 甲方应及时向乙方提供参保人员的相关信息， 报基本医疗保险政策及管 理制度、操作规程的变化情况。
第二章 就医管理
箩七条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的原则。 按照基本医疗保险有关规定合理检查、合理、合理用药、合理收费。乙方应规范 医务人员行为， 不断提高医疗质量， 严格控制医疗费用的不合理增长， 防止过度医疗， 减轻参保病人的负担。
第八条 参保人员在乙方就诊发生重大医疗纠纷时， 乙方应及时通知甲方， 并在 接到医疗事故鉴定部门作出结论的当天以书面形式通知甲方， 由于医疗事故及造成的 后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方两次(含)以上发生医疗责任事故或者造成 严重后果的，甲方可解除服务协议；乙方与参保人员发生医疗纠纷责任在乙方的，甲 方不承担所发生的医疗费用。
第九条 参保人员就医时， 乙方应认真进行身份识别和证件核对， 发现就诊者所 持的《郑州市社会保障卡》与本人身份不符的，应扣留《郑州市社会保障卡》 ，并及 时通知甲方。参保人员住院时，乙方应在住院一览表上设置市医保标识，各住院病区 收存参保人员的《郑州市社会保障卡》及住院申请表，由专人负责；乙方应在 24 小
时内及时完整传输参保人员就诊信息 (处方信息、所在病区等)，以便甲方核查。 ’
第十条 乙方应为就诊人员建立门诊及住院病历， 病历记录应如实、 及时、 规范、 完整，使用电子病历记录的应认真校对，及时手写签名确认，临床用药及检查与病历 记录相符，住院病历应妥善保存，以备核查。参保人员处方应规范、清晰、准确、完
整，药品使用符合原则，符合医保管理规定。参保人员处方和住院病历保存期限 按卫生部有关规定执行。
第十一条 乙方应按照有关规定， 严格出入院管理， 严格掌握入院标准及重症病 房的收治标准，参保人员不符合入院收治标准住院所发生的费用甲方不予支付。
乙方在收治参保人员时， 可按规定收取一定数额的住院押金， 押金总额原则上不 得超过估计本人医疗费用的 20%(不含起付标准和自费费用)。
乙方有条件、 有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员， 有关责任及后果由乙 方承担。
乙方应为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续， 无故迟延住院时间所增加 的医疗费用甲方不予支付。 参保人员达到出院标准拒绝出院的， 乙方应自通知出院之 日起住手记帐，费用由参保人员个人全部负担。
乙方应为病情复杂的住院参保人员及时组织专家会诊， 需要转科或者多科联合 的，医院医保部门及相关科室应积极协调， 不得迟延、 推委， 不得无故办理二次入院。
第十二条 乙方应准确、 及时提供医疗费用一日清单及结算清单， 住院参保人员 如有疑问应做出详细解释，不得推委。
乙方为参保人员使用乙类和自费药品、 支付部份费用和不予支付费用的诊疗项目 或者医疗服务设施时应向参保人员或者其家属说明情况， 征得允许并在有关医疗文书上签 字后方可使用，否则甲方、参保人员有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失 由乙方负责。
急危重症参保病人无自理能力不能签字、 家属又不在场的情况下， 乙方可自行决 定使用抢救药品和采取措施， 事后应及时通知参保人员或者家属履行手续， 甲方按规定 支付费用。
第十三条 以下情况发生的医疗费用甲方不予支付， 已经支付的医疗费用甲方予 以追回：
(一)临床用药、检查和与住院疾病诊断及病历记录内容不符；
(二)超标准、超剂量用药，违规出院带药；
(三)过度、过度检查：
(四)不能向甲方提供病历和必需资料：
(五)挂床住院(患者不在医院住，院方不能做出合理解释)；
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