2023医院病历管理制度
2023医院病历管理制度1
  一、监控组织
  （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
  主要职责：
  1．负责确立病历质量管理目标；
  2．对全院病历质量进行全程监控；
  3．对重大病历质量问题进行研究处理；
  4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
  （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报
质控科备案。
  主要职责：
  1．确立本科室病历质量管理目标
  2．对本科室病历质量进行全程监控
  3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
  二、病历书写规范
  （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。
  （二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。
  三、病历质量控制标准
  执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。
  四、病历质量控制范围：
  包括：运行病历、终末病历。
  五、病历质量全程监控流程
  （一）基础教育质量控制
  1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
  2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
  （二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
  病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
  1．严格执行三级医师负责制。
  （1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。
  （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
  （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
  2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
  3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
  4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
  5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
  （三）终末质量控制
  1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。
  2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
  3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
  （四）护理文书书写管理办法
  1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）有关要求。
  2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
  3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
  4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
  5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
  五、医疗、护理病历奖惩办法
  （一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；
  （二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；
  (三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；
  超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。
  （三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
  医疗机构病历管理规定（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。
  （七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
  （八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次500元。
  （九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。
2023医院病历管理制度2
  一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
  1、患者本人或其代理人；
  2、死者近亲属或其代理人；
  3、保险机构；
  4、公安、司法机关；
  二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明
  材料：
  1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
  2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
  3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；
  4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。