广西壮族自治区医疗机构
病历书写标准与治理规定
              〔第三版医疗分册〕
    广西壮族自治区卫生厅
    二0一0年五月
前  言
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和治理水平的综合反映。病历作为医院宝贵资料，为临床、教学、医学科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、标准化治理。
1983年6月，我区首次制订了《病历书写标准》〔第一版〕。2021年9月1日，国务院出台了《医疗事故处理条例》，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构《病历书写
标准手册》〔第二版〕，对促进我区医疗机构病历书写与治理的标准化、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。近年来，随着卫生部开展“医院治理年〞活动以来，针对新形势下医疗机构的病历书写与治理作出了系列的规定，如二0一0年二月卫生部出台了《病历书写根本标准》、医疗费用支付方法的改变等。为此，我厅组织有关专家在吸取《病历书写标准手册》第二版成功经验的根底上，重新修订了广西壮族自治区《病历书写标准与治理规定》〔第三版医疗分册〕。 编写过程中，除保存原有的科学性、完整性外，为更有利于提高工作效率，增加了局部科别表格式病历书写标准要求；同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗效劳质量监管要素，如病例分型与治理的相关要求、知情同意书示范、附录中参加了三级医师查房标准与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案治理要求等。进一步表达了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化效劳理念。
《病历书写标准与治理规定》〔第三版〕的修订,得到了广西病案质量操纵中心、广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、右江医学院附属医院、南宁市第一人民医院、北海市人民医院、等单位的大力支持，这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此，我们谨致以诚挚的谢意！
                广西壮族自治区卫生厅
                                                          2021年5月
第一局部  病历书写根本标准要求    4
第二局部  门〔急〕诊病历、处方书写要求及格式．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12
第三局部  住院病历书写要求及格式    22
第四局部  病案首页填写标准及病历资料排序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 71
附件1：卫生部病历书写根本标准〔卫医政发[2021]11号〕．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．78
附件2：医疗机构病历治理规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．84
附件3：《处方治理方法》      〔中华人民共和国卫生部令第53号〕．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．87
  附件4：广西壮族自治区《处方治理方法》实施细则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．92
  附件5：医院处方点评治理标准〔试行〕  卫医管发〔2021〕28号．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．97
附件6：《手术平安核查制度》与《手术平安核查表》  卫办医政发〔2021〕41号．．．．．．．．．．．．102
附件7：广西壮族自治区三级医师查房治理标准    ．．．． 104
附件8〔1〕：病历环节质量评价标准〔非手术科室〕．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．109
附件8〔2〕：病历环节质量评价标准〔手术科室〕．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．111
附件9：《终末病历质量评分标准》说明与评分表格式．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．116
  第一局部  病历书写根本标准要求
第一章  病历书写根本要求
第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门〔急〕诊病历和住院病历。
第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条  病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、标准。
第四条  病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑油水的圆珠笔〔如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书〕。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条  病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
第六条  病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。
第七条  病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，修
改人签名，并注明修改时间。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄〔上级医师批阅修改者除外〕。
第八条  病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清楚可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
医疗机构病历管理规定
第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
第十条  对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
  第十一条  “相应医师〞的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。
第十二条  病历中的各种检查汇报单应分类按检查时间顺序粘贴，用红墨水笔标记。
第十三条  病历中的疾病诊断、手术、各种医治操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》〔ICD-l0或 ICD-9-CM-3 〕的标准要求。
第十四条  病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。
护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
特级护理：
〔一〕病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
〔二〕重症监护患者；
〔三〕各种复杂或者大手术后的患者；
〔四〕严峻创伤或大面积烧伤的患者；
〔五〕使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
〔六〕实施连续性肾脏替代医治〔CRRT〕，并需要严密监护生命体征的患者；
〔七〕其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者
一级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
〔一〕病情趋向稳定的重症患者；
〔二〕手术后或者医治期间需要严格卧床的患者；
〔三〕生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
〔四〕生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。
二级护理:  具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
〔一〕病情稳定，仍需卧床的患者；
〔二〕生活局部自理的患者。
三级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
    〔一〕生活完全自理且病情稳定的患者；
〔二〕生活完全自理且处于康复期的患者。
第十五条 对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查汇报单应及时收入病历中。
第十六条  医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得模仿他人签名。
第二章    门〔急〕诊病历书写内容及要求
第十七条  门〔急〕诊病历内容包含门〔急〕诊病历首页〔门〔急〕诊手册封面〕、病历记录、化验单〔检验汇报〕、医学影像检查资料等。
第十八条　门〔急〕诊病历首页内容应当包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。
门诊手册封面内容应当包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。
第十九条　门〔急〕诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及医治意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、医治处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第二十条  门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第二十一条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门〔急〕诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章  住院病历书写内容及要求
第二十二条  住院病历内容包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血医治知情同意书、特别检查〔特别医治〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查汇报单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。