HE切片的规范化操作
病理诊断发展到今天，出现了大量的辅助手段，但最重要的还是HE切片。由于HE切片是一个传统而又经典的方法，步骤相同，所以很多人会觉得没什么好学的，其实每个人在具体操作过程中，多多少少会有一点不同之处，正是由于这一点不相同之处，才使得切片质量各有千秋，这就是所谓的经验。随意性大，质量不稳定。病理技术有很多小窍门，有的是在牺牲制片质量的前提下发明的，使用者往往自己不清楚。各个地方的操作方法不同，习惯不同，最终导致制片质量各不相同。能做一张优质的HE切片并不难，难的是做好所有的切片。一个细小的环节出现问题，便会影响以后的所有步骤。
如何提高病理切片的质量和稳定性，是我们目前急需解决的问题。我认为规范化操作是病理切片的质量保证，而量化管理增加了切片质量的稳定性.所谓规范化,就是在操作过程中,对使用试剂种类、PH值、浓度、温度、时间以及操作的手法都有详细的规定，尽可能的减少人为的影响，减少变量，减少影响制片质量的条件。所谓量化，就是把以前经验的东西通过总结，用量来衡定。比如说我们更换脱水试剂，一般都是要等组织不好切了才换，这样总有几天片子质量欠佳；也有的是几天到了就换，组织多时脱水液的水份就多，后面几天可能组织
就脱不好；组织少了脱水液倒了很浪费，我们通过几年的总结，发现组织的量和试剂的更换时间有一定的规律，用量来控制脱水的更换时间更具科学性。还有苏木素、依红也是如此。
要想搞好制片质量，首先应该提高病理技术人员的素质，培养技术人员的敬业精神和强烈的工作责任心，这要有科室主任和病理医生的理解和支持，相互尊重，互相团结，互相配合，摆正医生与技术员的关系和位置，充分发挥技术员的积极性和主观能动性；各地应该建立质控组织，技术交流和行政监督的手段，促进病理技术的发展。
下面我讲的是病理切片的规范化操作：
1、取材
取材的好坏，直接影响切片的质量。医生在取材时，首先要有一把锋利的取材刀，在切割组织时要取材刀来回拖拉，切取的组织块厚薄要均匀，一般厚度以0.2~0.3cm为适，较容易发脆的组织如甲状腺、肝脏、血块、淋巴结、大块癌组织等可适当厚一点，而脂肪组织、肺组织、纤维性肿瘤、平没肌瘤致密的或试剂不易渗入的应取薄一些；淋巴结应修掉两侧
球冠，并尽量剔除周围的脂肪组织。在取材中还应十分注意组织内是否有缝或骨组织，如碰到不可避免的钙化组织，应与技术室讲明，在切取纤维组织、肌肉组织、胃肠道时，应注意纤维及肌肉的走向，取材时尽可能按与纤维平行走向切取为佳。
2、固定
固定是技术室工作的第一步，也是在整个制片过程中无法补救的一步。所谓“固定”，就是组织离体后，用各种办法使其细胞内的物质尽量接近其生活状态时的形态结构和位置的过程。固定的目的是为了防止组织细胞自溶与腐败，防止细胞内的酶对蛋白质的分解作用，使细胞内的各种成分如蛋白质、脂肪、碳水化合物、酶类转变为不溶性物质，以保持原有的结构和生活时相仿。另外，组织固定后，均呈一定的硬化状态，增加了组织的韧性，而且不易变形，有利于以后的组织处理。所以组织一旦离体必需及时固定，固定液的量应组织的5倍以上。固定的关键主要与固定的及时性、固定液的选择、固定液的浓度、固定的温度和时间有关。最常用的固定液为10%的福尔马林（甲醛），福尔马林渗透性强，固定均匀，组织收缩小，但经酒精脱水后收缩较大。甲醛不能使白蛋白和核蛋白沉淀。甲醛通过使蛋白质分子发生交联而产生固定作用。由于10%福尔马林受到福尔马林的质量，使用时的挥发和取材时带入水分拣影响，浓度容易被降低致组织固定不足，
而高浓度的福尔马林，降低了对组织的穿透性，形成周围固定好而中央固定不到的现象。所以可以适当的增加福尔马林的浓度，以12-15%左右为佳。
PH7.0中性缓冲福尔马林对大多数抗原有很好的保存作用，而非中性缓冲福尔马林略差，通过大量实验证明，二者有差异，但并不十分明显。由于HE染时细胞核的最佳着点PH为3.5~4.5，中性福尔马林对苏木素染有一定影响，细胞核容易发灰。而病理诊断，主要还是以HE切片为主，就常规HE规范化而言，用酸性福尔马林比中性福尔马林要好，每 95毫升12%的福尔马林内加入5毫升的冰醋酸。但从规范和全面角度出发， 应该使用中性缓冲福尔马林。当然如果根据常规切片、免疫组织化学和分子生物学的需要不同选用二种或二种以上不同的固定分开制片是最好的解决办法。骨髓、结缔组织多的组织可用Bouin液固定便于，经Bouin液固定后的组织必须流水冲4小时以上。送检来的大器官应及时切开固定，大标本取材后（2cm厚）固定时间需要6~12个小时，小标本一般需要3~6个小时；当室温低18℃时，应在37℃以下的温箱内加温4~6WH IH JF 。
3、水洗
固定后应该水洗 （10~20分钟），这一步通常被很多人所忽视，固定后不水洗，容易造成
脱片和染不鲜艳，也不利于蜡块内抗原的长期保存。
4、脱水
所谓脱水就是利用脱水剂将组织内的水分置换出来，以利于有机溶剂的渗入，这一过程称为脱水。脱水是否彻底，直接关系到组织是否能充分透明。一般我们总认为脱水主要跟高浓度酒精有关，而忽视了与低浓度的酒精关系，其实75~80%浓度的酒精具有极强的穿透力，在短时间内可以置换出大量的水份，而高浓度酒精容易使蛋白质凝固，在组织的表面形成一层硬壳，使酒精难以渗透到组织块中间去，导致组织脱水不佳；其实高浓度酒精里只需脱去从低浓度到高浓度之间的水份，如果纯酒精时间过久，或在脱水时加温过高（超过35℃），使用的丙酮等等，都容易导致组织收缩过度和组织发硬、发脆。组织脱水引起的组织发脆。组织脱水引起的组织发脆有二种原因：一种是组织脱水过度，其现象是切起来组如粉状或组织特别硬，出现一丝一丝的现象或出现一棱一棱的现象；另一种是假脆，是由于的脱水不足引起的，切起来也是组织硬，也会出现一棱一棱的现象，还会使组织整块整块往外崩，这种现象主要表现在子宫肌瘤和吉缔组织多的组织中；严重脱水不足的组织中间发软，甚至还会有水。
脱水的关键是如何使低浓度的酒精脱水时间和高浓度的酒精脱水时间的正确搭配，低浓度的酒精可以使组织收缩，并使组织更好切，高浓度的酒精使组织脱水更彻底，但时间长了会发硬、发脆。为组织脱水恰到好处，大小标本应该分开脱水，一般情况下，大标本脱水时间（35℃）以75%酒精一块操1.5小时，85%酒清2小时、95%酒精（2道）各1个半小时至2小时、纯酒精（2道）各1小时小标本脱水时间应相应缩短。随着组织在酒精内的时间增长，组织的硬度与脆度也在不断的增加。脱水时间长短，与室温高低有密切的相关，同时也与组织的厚薄，组织类型，组织固定的程度等条件都有关。我们在实践中发现，室温在12~15℃时，可作为一个临界温度范围。当室温高于此温度范围时，组织容易脱水，可适当缩短脱水时间；而室温低于该温度范围时，应适当延长脱水时间。从化解庶出 发，应该尽可能的减少变量，也就是：温度、浓度、和作用时间。如果一年四季都在一个恒定的温度下（35℃）最好， 有条件的应该买全封闭自动脱水机，更换脱水液，应以量为基础，定量更换。根据我科经验，如试剂用量为500Ml，每500个蜡块一次为宜。在更换脱水液时，不提倡全部试剂向前退的方法，因为此法不能保证低浓度的酒精的浓度（往往会偏高），也不能用经重计去测量脱 的酒精浓度，因为脱过水的酒精内含有大量的脂肪、蛋白质，比重计不能反映出酒精的真正浓度。所以我们认为85%的酒精不能退到75%的酒精里，95%
的酒精不能退到85%的酒精里，无水酒精不能退到95%的酒精里，第二道无水酒精也可以退到第一道无水酒精里。要保证各梯度酒精的真正浓度。只有这样才能了每一批组织。脱水的原则就是在最短的时间内，使组织脱水最彻底，收缩最小，硬度最适中，切片最舒展、最大好切。
5、透明
为了使石蜡能够浸入到组织块内，必须经过一种既能与脱水剂混合，又能与石蜡相溶的媒介物质，这个过程称透明。目前最好的透明齐是二甲苯。很多人认为二甲苯极容易使组织发脆，这个观点有点片面，在常温下，如果不是时间过长，二甲苯并不会引起组织发脆，相反会使某些组织结构比较质韧的组织（比如子宫肌瘤等）由于透明充分而变得更好切，但是当二甲苯温度超过一定范围以后（35℃以上）极易引起组织发脆。所以二甲苯透明应该控制在室温，（2道）各30-60分钟为宜。
6、浸蜡
组织透明后，在熔化的石蜡内浸渍的过程称为浸蜡。止的为了使石蜡渗透到组织中去。浸
蜡温度过高（超过60℃），在蜡内加入二甲苯或由于透明时带入石蜡的二甲苯过多，都会导致组织发硬，还会使组织内的抗原受到破坏；所以浸蜡用的石蜡熔点应该在54~56℃左右（三道），时间：第一道：石蜡30分钟；第二道：石蜡60分钟；第三道：石蜡90分钟以上。浸蜡温度控制在56~58℃左右。（第一道也可用硬脂酸石蜡1:3混合浸蜡，不仅可软化组织，特别适用于比较韧、硬的组织，而且由于硬脂酸是弱酸性的，染后核浆比较鲜明，缺点是容易脱片，疏松组织在展片时容易散开，所以要用后面几道石蜡尽可能将硬脂酸洗净）。用开放式的脱水机最好每天打开第一道石蜡的盖子，让二甲苯挥发掉。浸蜡用的石蜡如有杂质应该过滤，以防吸入组织内，造成切片刀刀口受损，或切成破碎和划痕增多。
7、 包埋
用包埋剂来支持组织的过程称包埋。最常用的是石蜡包埋法。包埋的关键一是平整，二是方位。要求在包埋时，应采用镊子轻压组织块拱起部分，使之平贴于底部，通常采用组织的最大面包埋。囊壁、管腔组织应竖直包埋。小块多颗组织，应尽量放在一起，并保证在一个平面上，蜡块上下应留有余蜡。包埋时还应注意有无缝线，纸絮，如有一定要去除。
胃黏膜活检标本，不能按一般的规律取最大包埋面，应采取窄面竖起包埋。包埋的蜡更应过滤，留有杂质的石蜡，容易造成污染或刀口受损。蜡的熔点在56~58℃之间选择，不提倡在冬天使用软蜡。因为用软蜡包埋的蜡块，到了夏天，人粘在一起，不利于资料的保存，而且即使在冬天，用硬蜡包埋的蜡块也比用软蜡包埋的蜡块要好切。
8、 磨刀
要想切好一张切片，首先要有一把锋利的切片刀。磨刀是从事切片技术人员的一项最基本技术，刀磨的好坏，直接关系到切片的质量。磨刀的手法各人不同，但都要求用力均匀，使刀口和磨刀石全面接触，两手的用力点应在刀口上，而不是在刀背上。切片刀应用一次磨一次，每次仅需10-15分钟，过长时间的磨刀，容易把已经磨出的锋刃磨掉，检查切片刀是否锋利，用手试摸刀口的方法并不十分科学，不仅不能证明切片刀是否是，而且容易损害刀口，最简单办法是每次磨好后拿一个蜡块试切一下。每次磨好刀后，应将磨刀石用盖子盖好，以防灰尘掉在磨刀石上，用有灰的磨刀石磨刀，会使切片刀产生许多细小的缺口。现在很多单位都买了磨刀机，磨刀机用来开刀锋和磨缺口的确不错，但由于磨刀的角度和时间不易精确掌握，故效果并不理想。根据我们经验，真正的锋刃很难用机器磨出来。
一次性刀片在很大程度上解决了这个问题。如用一次性刀片，必须及时更换刀口。粗切的刀口和切片用的刀口最好分开，这样可以节约刀片，也提高切片质量。
9、 切片
切片前要把切片机上有关的螺旋拧紧，并调整好切片刀的角度。切片的第一步必需粗切。粗切的大约在15-30微米左右，质地较硬的组织或较小的组织应再薄一些，粗切致组织全部暴露后，才进行细切。细切至组织块表面均匀一致，无白点后，再把切出的蜡片放入温水中。切片时要求用力均匀、柔和，摇速 过快或过慢。过快会导致切片厚薄不均，切片难以展开；过慢会使切片增厚。切片厚度一般为3-5微米。切片的要求是完整、薄、均匀。切下的片膜其大小形状应与组织块一致，切片的不完整，常会将才现变遗漏，导致误诊、漏诊。在切片放蜡块时，应注意组织包埋的方向，组织的层次，纤维、肌肉等的走向应于切片刀平行，较难切的部分应放在上面，如皮肤的表皮，肿块的包膜，胃肠道的浆膜等，这样减少组织的断裂现象。操作切片机在用力均匀，避免用力过重，减少机器的磨损。在使用毛笔展片时要防止笔丝进入刀口，因为每切到一根笔丝，就会增加一个缺口。切片厚度一般为3-5微米，有人认为：只要切片机刻度标着几个微米，切出来的片子就是几个微米。
其实不然，当切片刀不锋利，或切片时速度不匀，或切的较慢时，切的片子都会变厚，只有在切片刀十分锋利、切片匀速的情况下，才能真正保证其厚度。下面是切片时碰到的问题的原因及可能处理的方法：（1）组织发脆：一般 水、透明、浸蜡时间过长温度过高，并与组织本身质地也有关，在切片时，边切边用嘴向蜡片吹气，可能会好些。（2）切片卷起，可能是刀不锋利，或刀锋在另一面，或刀角度过大，切片太厚等等。（3）蜡片弯曲：可能是刀锋不均，切片刀未磨直，切片刀与蜡块不平行。（4）透明、浸蜡时间过长、温度过高，并与组织本身质地也有关（5）厚薄不均：可能是刀、刀座、及蜡块未夹紧，组织太硬，或切片机主轴太向前，或切片机已磨损。（6）切片出现裂痕：可能是刀有缺口，石蜡内有杂质，组织内有钙化，片或有线结，也可能会有棉纸纤维等。（7）切片不连片，切不下征，切片很厚，或者切片后蜡块发白，内陷：组织脱水不佳。补救办法：可先将蜡块溶解，取出组织，放入加热水浴的丙酮内（80℃），30-60分钟，再进行透明浸蜡包埋切片，也许会好一点。