早读图注讲解：胫骨横向骨搬运技术操作全过程，必知技巧与细节！
糖尿病足（DiabeticFoot Ulceration，DFU）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染，溃疡形成和(或)深部组织、骨组织的破坏溃烂。严重者导致肢体组织坏死甚至截肢；发生糖尿病足，除了控制血糖，有效的健康教育，局部伤口处理也是糖尿病足的重要内容，积极的外科干预也必将成为一个重点。
（一）流行病学
中国目前糖尿病患者人数高达1.14亿，我国目前糖尿病足、治愈率明显提高，截肢率明显下降，但发病率却在逐年增加，我国50岁以上糖尿病患者中糖尿病足发生率在8.1%以上；
糖尿病足患者的终身发病率高达15％至20％。
每年非外伤性截肢患者中有50％以上是糖尿病患者。
糖尿病足病花费巨大，困难、疗程漫长，已严重危害着糖尿病足患者的生活质量；
目前大多数医院糖尿病足的办法仍然以简单的清创或截趾截肢，效果却差强人意，
二次三次截趾乃至最终高位截肢导致患者终身残疾甚至死亡。
（二）病因、诱因
机体长期处于高血糖状态引起血管痉挛内皮损伤血管脆性改变，血管狭窄闭塞；最终导致循环障碍伴周围神经病变，局部组织抵抗力降低，足部微循环的小创伤（如鞋的挤压、擦伤、皲裂或鸡眼处理不当、烫伤、蚊虫叮咬或刺伤等）都可能会引发感染坏死。
（三）临床表现
（1）血糖表现
空腹3.61-6.11mmol/L ，超过7.0mmol/L 称为高血糖。
糖化血红蛋白主要衡量一周以来的血糖情况正常值3.8-5.8％。
糖耐量检查：如空腹血糖在6-7mmol/L之间为糖耐量受损，需口服葡萄糖测定，口服葡萄糖两小时后血糖超过11.2mmol/L即可诊断为糖尿病。
（2）影像学表现
CTA/MRA：CTA及MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄及闭塞，CTA准确率低于MRA，对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的金标准，可以显示动脉堵塞情况及侧支循环建立情况，对外科方案的选择有重要指导作用。一块操
（3）双下肢表现
1）双下肢疼痛(以静息痛为主)：末梢神经损伤，早期神经过敏痛温感觉敏感。
2）双下肢感觉麻木(以足部尤重)：中晚期末梢神经损伤已不可逆，出现痛温感觉减退、障碍，导致部分患者常常在泡脚、烤火时肢体烫伤烧伤而诱发糖尿病足；也是部分患者不就诊的主要原因（因为无疼痛）。
3）足部溃烂经久不愈：常常先发于肢体末端末梢循环较差处、皮肤组织薄弱处，以双足趾尖逐步向上蔓延最常见；组织末梢循环血管变脆、痉挛、堵塞缺血、失神经状态导致创面经久不愈合。
4）足部干性坏疽：缺血坏死进一步加重导致组织失去滋养，最终干瘪坏死形成干性坏疽也是最终导致截肢的主要原因。
（四）糖尿病足的分级
Wagner分期法：
0期：患足无破溃但有下肢缺血性疾病危险因素，如皮肤低温感觉减退，足背动脉减弱等；
1期：患足有破溃合并胼胝、皮肤表皮破损、水泡、烫伤等局限于表皮的损伤；
2期：感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、伴随窦道形成、蜂窝组织炎、但未破坏深层组织；
3期：深层组织破坏，脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，深部骨髓炎；
4期：缺血性坏死，局部出现坏疽；
5期：患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。
（五）糖足病目前的策略
目前部分国内专家主张下肢神经松解术，腓总神经、腓浅神经松解术；据文献报道神经松
解术对于早期糖尿病足可以取得良好效果。
肢体神经松解术糖尿病足，早期有缓解和延缓肢体溃烂进一步加重的作用。
其他还有下肢动脉腔内介入(血管再通、取栓、植入支架等）。
下肢动脉旁路移植；肝细胞移植等（以上我院均未开展无研究相关数据）。
（六）如何确定截肢平面
根据《中国糖尿病足诊治指南》推荐采用经皮氧分压测定、指南提到组织的经皮氧分压＜20mmHg时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压＞40mmHg时介于二者之间有愈合的可能；可能需要增加血流的可能；也可以根据CTA/MRA­；影响学检查下肢动脉造影来确定，临床中常常采用此种方法。
还有就是根据患者的患肢感染情况，患肢皮肤血供、泽、肢体坏死状况来确定截肢平面。
（七）血糖控制指标
普通择期手术需要将空腹血糖控制在8.0mmol/l以下；非空腹血糖应低于10.0mmol/l以下，经研究若空腹血糖＞8.0mmol/l，餐后血糖＞11.1mmol/l则创面愈合很困难，急诊手术非空腹血糖建议低于13mmol/l。
（八）我们的方案：胫骨横向骨搬运技术
（1）原理：骨髓腔血运丰富，骨内膜能迅速形成微血管循环系统 。
（2）理论依据：Ilizarov生物力学理论——张应力法则
生物组织缓慢牵拉产生一定张力可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式类似胎儿组织，均为相同的细胞分裂
原理：小腿部通过牵拉骨块可以从胫骨骨髓腔内重新生成一套微血管系统于末端微细血管融合，从而重新改善下肢血液循环，使因部分痉挛、闭塞造成的缺血坏死循环趋于缓解直至创面痊愈。类似于新鲜肉芽组织生长。
（3）手术时机：
全身状况心肺功能允许、血压稳定、血糖稳定（因糖尿病常常合并高血压）。
（4）手术病例的选择：
1）该手术适合糖尿病足的第1、2、3及部分4期患者的保肢和部分5期患者截趾或截肢术后创面愈合困难的患者。
2）患者身体营养状况良好，无严重的心、肺、肾、肝脏功能障碍，能够耐受麻醉及术后营养支持.
3）无严重的凝血功能障碍。
4）患者保肢愿望强烈。
5）最好选择肢体坏死进展缓慢的病例进行手术；糖尿病足的坏死一旦发生，如果无有效的手段干预就会朝着死亡的终点快速进展。
手术原理如下图：（摘自网络）
（九）围手术期的准备
胰岛素积极控制血糖良好稳定的基础上，餐前＜8mmol/l，餐后＜11mmol/l最佳。
（1）无足部创面：选择横向骨搬运，局部神经松解。
（2）有足部创面溃烂：消毒液浸泡（碘伏水，我们的经验是100：3000的浓碘伏与生理盐水混合）有限抗生素使用（主要以组织穿透能力较强的抗生素，一代头孢即可、克林霉素等，使用坏死组织分泌物培养敏感抗生素最佳时限5-7天）--清创术（有限清创、术后再次或多次清创）--消毒液再浸泡--横向骨搬运术--带骨搬运架再次消毒液、再浸泡。