餐饮服务创卫检查记录表
被检查单位名称：                                       餐饮服务许可证编号：
地址：                                                  电话：
检查时间：    年  月  日  时  分至  时  分
检查
内容
序号
检  查  项  目
检查方法
结果
评定
许可情况
1***
《餐饮服务许可证》是否超过有效期
查看证件
2***
是否擅自改变餐饮服务经营地址、许可类别、备注项目
查看证件和现场
3***
经营条件是否发生变化：
□ 是否配备符合条件的食品安全管理员
□ 经营场所布局和加工流程是否发生变化
□ 有关设备、设施是否发生变化
查看证件和现场
4*
《餐饮服务许可证》是否悬挂或者摆放在就餐场所醒目位置
查看现场
制度及人员管理情况
5*
是否建立健全食品安全管理制度：
□ 是否建立食品安全管理组织和岗位责任制，明确和落实食品安全责任
□ 是否建立从业人员健康管理制度和健康档案制度
□ 是否建立采购查验和索证索票制度
□ 是否按要求建立健全其他食品安全管理制度
查阅资料和询问
6**
从业人员是否均取得有效健康合格证明
查看证件
7**
接触直接入口食品的操作人员是否患有有碍食品安全的疾病
查看现场和询问
8*
食品安全管理人员是否在岗并按规定履行职责
查阅资料和询问
9*
是否组织从业人员参加食品安全培训并建立培训档案
查阅资料和询问
10*
操作人员是否保持良好的个人卫生：
□ 操作时是否穿戴清洁的工作服、工作帽
□ 操作时是否抽烟
□ 是否留长指甲或涂指甲油、佩带饰物
□ 是否手部破损而未采取有效防污染措施
接触直接入口食品的操作人员的个人卫生是否还符合以下要求：
□ 是否规范佩戴口罩
□ 接触直接入口食品之前是否洗手、消毒
查看现场
场所卫生和设施设备情况
11**
加工经营场所的内外环境是否整洁：
□ 墙壁、天花板、门窗是否清洁，是否有蜘蛛网、霉斑或其它明显积垢
□ 地面是否洁净，是否有积水和油污，排水沟渠是否通畅
□ 垃圾和废弃物是否及时清理，存放设施是否密闭，外观是否清洁
□ 是否有昆虫鼠害
查看现场
12**
食品加工、贮存、陈列、消毒、保洁、保温、冷藏、冷冻和防蝇、防鼠、防尘等设备与设施是否正常运转和使用
查看现场和记录
13**
用于餐饮加工操作的工具、设备和贮存食品的容器是否无毒无害
查看现场
食品及食品原料采购、贮存、经营和使用等情况
14***
是否制定并实施原料采购控制要求
查看现场和资料
15**
是否执行采购查验和索证索票制度，按规定索取有效购物凭证，并将进货票据按时间先后次序整理并妥善保存
查阅资料
16**
购置、使用集中消毒企业供应的餐具、饮具是否查验其经营资质，索取消毒合格凭证
查看现场和资料
17***
是否经营或者使用国家禁止生产经营的食品及原料
□ 是否经营或使用病死、毒死、死因不明的禽、畜、水产动物肉类及制品
□ 是否经营或者使用未经检疫检验或者检疫检验不合格的肉类及其制品
□ 是否在食品制作加工中使用非食用物质或滥用食品添加剂
□ 是否经营或者使用其他禁止生产经营的食品及原料
查看现场和资料
18***
食品经营和使用行为是否符合要求：
□ 是否经营或者使用被包装材料、容器、运输工具等污染的食品
□ 是否经营或者使用无标签及其他不符合有关标签、说明书规定的预包装食品、食品添加剂
□ 是否在食品中添加药品
查看现场
19**
食品原料贮存是否符合要求：
□ 贮存食品原料的场所、设备是否存放有毒、有害物品及个人生活物品
□ 食品原料是否分类、分架、隔墙、离地存放
□ 是否定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品
查看现场和资料
20*
食品添加剂是否存放于专用橱柜等设施，并标识 “食品添加剂”字样，有专人保管，使用精确的计量工具称量并建立使用台帐
查看现场和资料
加工操作情况
21**
用于餐饮加工操作的工具和设备标志、使用、存放、清洁是否符合要求：
□ 粗加工水池是否有标识，并按要求分类清洗植物性食品和动物性食品
□ 生熟容器、工用具是否有明显区分标志，并做到分开使用，定位存放
□ 冷藏、冷冻设备中是否做到成品、半成品、原料分开存放，并明显标识
□ 接触直接入口食品的工具、设备使用前是否进行消毒
查看现场
22***
是否有腐败、变质或其他感官性状异常的食品或食品原料仍在加工、使用
查看现场
23*
食品烹饪过程是否符合要求：
□ 需要熟制加工的食品是否烧熟煮透
□ 熟制品存放的温度和时间是否符合要求
□ 直接入口食品、半成品、食品原料是否分开存放
□ 餐具、食品或已盛装食品的容器是否直接置于地上
□ 是否将回收后的食品经加工后再次销售
□ 用于菜肴装饰的原料使用前是否洗净，是否反复使用
查看现场和记录
专间情况
24*
专间是否符合规范要求：
□ 是否有非操作人员擅自进入专间，是否在专间内从事与之无关的活动
□ 是否存放非直接入口食品、未经清洗处理的水果蔬菜或杂物
□ 每餐（或每次）使用前是否进行空气和操作台的消毒
□ 专间温度是否控制在25℃以下（备餐间除外）
查看现场和记录
25*
专间内食品存放是否符合要求：
□ 剩余尚需使用的直接入口食品是否存放于专用冰箱中冷藏或冷冻
□ 加工后的生食海产品是否放置在密闭容器冷藏保存，或者放置在食用冰中保存并用保鲜膜分隔。放置在食用冰中保存时，加工后至食用的间隔时间是否超过1小时
查看现场
餐饮具洗消情况
26**
是否按规定对餐饮具进行清洗、消毒和保洁：
□ 餐饮具清洗水池是否足够使用，并与粗加工水池分开
□ 使用的洗涤剂、消毒剂是否符合要求
□ 采用化学消毒的有效消毒浓度和浸泡时间是否达到要求
□ 采用热力方法的消毒温度和消毒时间是否达到要求
□ 餐饮具的消毒效果是否符合标准要求
□ 消毒后的餐饮具是否贮存在专用保洁设施内备用，保洁设施是否有明显标识
查看现场和资料
食品运输情况
27**
运输工具与设备设施是否清洁
查看现场
28**
运输保温、冷藏（冻）食品是否有必要的且与提供的食品品种、数量相适应的保温、冷藏（冻）设备设施
查看现场
其它有关情况创卫
29*
学校食堂、集体用餐配送单位、重大活动餐饮服务和超过100人的一次性聚餐是否按规定留样
查看现场和资料
30*
是否按规定处理废弃油脂和餐余垃圾
查看现场和资料
处理结论：
涉嫌违反                                      项，限    日内整改。逾期不改正的，餐饮服务监管部门将依法作出处理。
被检查单位负责人签名（盖章）
检查人员签名：
日期：