杨晨光：从古今医案谈论熟地黄的临床运用
熟地黄在腹水的应用
1、刘方伯教授医案：峻补其下而疏启其中
患者男，77岁，2006年2月23日就诊，半年前被诊断为肝癌。一个月前，腹胀加重，逐渐的腹大如鼓，在其他医院经过中西医以后效果不好。
来的时候由两个人搀扶着，面黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋暴露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已，脉迟细，舌苔白。CT诊断是肝癌，有大量腹水，上消化道的造影提示食道下端静脉曲张，甲胎蛋白250.73。
刘教授认为，这样的鼓胀，是元阳欲亡、真阴欲绝，生命垂危的一种表现。在这个时候，如果用攻逐的方法，这个病人很快就可能有问题了。但是用一般利水的方法，效果也不理想。他认为惟当峻补其下而疏启其中，给开了一张补下启中汤合二金汤加味：
熟地黄120g  枸杞子30g  山茱萸20g 
炮附子20g  肉桂10g  仙茅12g 龟甲20g 
厚朴30g  海金砂30g  鸡内金12g 
土鳖虫10g 蝼蛄10g 红参10g 
猪苓10g 生白术40g  鳖甲20g
（刘方伯先生方）
病人服完这个方子以后，每天排大便五六次，稀黑腥臭。
服第二遍时，大便减到了每天两到三次，颜已经不黑了，腹胀也明显消退。
后来在这个方子的基础上又进一步做了随症加减，在这种思路下用药调养，病人的腹胀以及四肢的肿胀居然逐渐至完全消除。又存活了一年半之后，因为上消化道大出血而死亡。
刘教授在书里说他的方法是从《中医杂志》上学到的，八十年代有一位陈自明老先生提倡补下启中的方法，也就是通过补下焦从而开启中焦。这个方子关键的一个药就是熟地黄，原方熟地黄用到了120克。
当然在这个方子里还加入了自己的体会和其他老师的经验，比如说海金沙和鸡内金两个合方是二金汤，是江尔逊黄疸肿胀的常用方，以及大剂量的生白术，是北京名医魏龙骧用它来通便的经验。刘老说他用这个思路这些年处理了十几例肝癌晚期和肝硬化引起的重症腹水，很多都有比较好的疗效。
2、陈继明先生医案：补下启中
患者肝硬化已经有两年多，腹水形成已经有三个月之久，经中西药物未能遏制病情发展。
来诊时腹胀如鼓，精神疲惫，面晦滞，形瘦骨立，脘腹痞胀，二便艰涩，脉沉弦而数，舌光无苔，证属鼓胀重症。
按照常规的方法给了六付药，完全没有效果，后来考虑之所以效果不好，还是辨证不准确，细加推敲，突然有所领悟，他认为这个病是由肝及脾，又由脾及肾，肾司二便，现在病人二便艰涩，就是一个证据。陈继明老先生给这个病人开出了这样一个方子：不得而知
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熟地黄120g  肉苁蓉12g  生黄芪30g 
珠儿参12g  北沙参15g 楮实子30g 
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广州市最低工资猪苓12g  阿胶10g（烊冲）  生鸡内金10g
白茅根60g
吃了六付以后果然二便通利，腹水竟然消了十分之六七，而且舌润津回，纳谷转增，后来继予原方调理。陈老说病人的预后虽然还是难以预料，但是腹水的消失以及症状的改善还是能够给人一些安慰。
在他分析思路时，说鼓胀涉及了肝脾肾三脏，至于何时治肝，何时治脾，何时治肾，应当通盘考虑突出重点。
鼓胀治肾，古人早有论述，比如《内经》所说的“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，其开关之法也不出温阳化气、育阴化气两大法门，等到肾气运行以后，蓄积的水液就有望排出，病人鼓胀的势头才能有所缓解，这就是补其下而启其中，在张景岳看来这也是塞因塞用的方法。
陈老在他的讲述里面也提到了张景岳说的很清楚，熟地黄“少服则资壅，多服则宣通”，也就是说少量的服用有可能会导致胃肠道运行的障碍，而大剂量的服用反而有宣通的作用。
3、我的补下启中的历程
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患者女，59岁。病人在2014年9月没有明显诱因出现了腹部疼痛，全身瘙痒。在2014年10月出现全身的黄染伴瘙痒，经检查发现是胆囊癌肝转移。同年10月30号，行经过腹腔镜探查胆囊癌切除术、胆道外引流术。
术后病理提示是胆囊颈部浸润性中分化腺癌，侵及胆囊壁全层，胆囊颈部切缘有癌组织累及，腹壁纤维内低分化腺癌浸润，肝结节小块，肝脏内少数异形细胞浸润。术后两个月，出现腹部胀满不适，食纳差，腹部CT提示大量腹水形成，在当地医院对症改善不明显，来我们医院住院。
住院期间，我们给她做了三次的腹腔热灌注，病人腹胀的症状有明显缓解，但是有一次查房时我发现她大腿的内侧有散在的出血点出现，结合其他的理化检查，依据还不足以诊断有DIC形成，但是按照中医的理解，她的双大腿出血点形成其实是病情进展。
我参照前面刘老、陈老的经验，开了一个方子，方子里也是熟地黄120g，并结合了一些我自己的理解，加了水蛭6g、桃仁9g，出发点是基于“血不利则为水”的考虑。
病人吃下去以后，食欲增加，精神转好。病人出院以后继续来我门诊服中药，中药整体上还是一种补下启中的用药思路。
经过我的临床试用，发现熟地黄大剂量确实不存在滋腻碍胃的问题。两天以前，一个前列腺癌骨转移的病人来我门诊看病，这个病人服用已经有很长时间了，最近出现呕吐，吃什么吐什么。
我诊察之后给他开出方子，熟地黄加小半夏汤，让他少量频服。昨天问了一下，病人说用药第一天还是吐，但是到昨天呕吐的次数就明显的减少了，而且有了食欲，突然想吃饭了。
在这些医案里面，我认为首先是破除了熟地碍胃这样一个禁锢。第二个是它不但不碍胃，对于晚期的病人来说在一定程度上还可以开启食欲。
刘方伯医生认为补下启中的方法，只要具备五点就可以用，我是很认同的。 
（1）在病机上，肾气大伤、肾阴涸竭、气化无权、中焦壅滞；   sit的反义词
（2）在病史上，利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效；   
（3）必见症是腹大如鼓，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面黧黑，形削骨立； 
（4）或见症是腹壁青筋暴露，面部或颈部有红点或者血络，呕逆、腰痛如折、下肢水肿、吐血、鼻衄；
（5）在脉上是迟细脉，或细数或虚大无根
熟地黄在咳喘证的应用
去年冬天有一个汉中的老太太，当地诊断为肺纤维化合并肺部感染，用了两个多星期的抗生素，效果不好，病人咳嗽、气喘、痰多，严重时甚至不能平卧。
来的时候气息是很低微断续的状态，黄痰，粘稠不爽，食欲不振，口渴喜温水，舌质红苔白，舌苔有些黄腻，脉细数，重按无力。