阶段小结
患者，xxx，女，xx岁，病案号：Wxxxx。              入院日期：2011-1-17
主诉：间断发热1月。                                    小结日期：2011-2-17
入院情况：患者2010-12无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃，伴畏寒、咳嗽、咳少量黄白痰，伴双下肢无力，活动耐量较前减低，上三层楼即出现气短（平日上三层楼无气短），无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛，无尿量减少，无眼睑、双下肢水肿，未注意尿中泡沫情况。就诊于当地县医院，查血常规示：WBC 2.8*109/L左右，血小板稍低，血红蛋白正常（自述，未见化验单），给予头孢哌酮抗感染10余天，咳嗽、咳痰症状较前好转，体温降至正常。2天后患者再次出现发热，性质同前，伴咳嗽、咳少量白痰，2011-1初就诊于邯郸市第一医院，查血常规：WBC 1.59×109/L， Hb 104g/L，PLT 87×109/L；肝功：ALT 26U/L，Alb 22.6g/L。尿常规：RBC 30.4/HPF，PRO +2。骨髓涂片示：粒系占44%，中幼粒以下阶段细胞均见，以中晚期为主，红系占24%，淋巴细胞占28%，巨核细胞全片未见，血小板散在可见。给予克林霉素抗感染5天后体温降至正常，
仍有轻微咳嗽、可少量白痰。2011-1-10就诊于我院，查血常规：WBC 1.75×109/L， Hb 114g/L，PLT 98×109/L；尿常规+沉渣：pro 〉=3.0g/L，BLD 200cells/ul，Ab.RBC  100%，可见颗粒管型、透明管型；24小时尿蛋白10.62g/24h；肝肾全：ALT 45g/L，Alb 18g/L，LD  462U/L，Cr 60umol/L，BUN 5.28mmol/L；血脂四项：TC 7.63 mmol/L，TG 4.09 mmol/L，HDL-C 1.36 mmol/L，LDL-C 4.58 mmol/L。抗核抗体谱19项：ANA（+）H 1：1280，抗dsDNA(+) 1：320，ELISA（+）532IU/ml，抗Sm（++），抗RNP （+），AHA （++）。免疫球蛋白3项：（-）。补体3项：CH50  7.7U/ml，C3  0.27g/L，C4  0.03g/L。RF(-)；LA（-）。ESR 58mm/h。超声心动图示：EF 55%，二尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液。双下肢超声：双下肢深静脉未见明显异常。2011-1-13着凉后再次出现发热，Tmax 41℃,咳嗽较前加重，伴咳嗽时胸痛，咳少量黄白痰，就诊于我院急诊给予头孢哌酮静脉抗感染至今。2011-1-14起加用泼尼松50mg  qd po。目前体温已恢复正常3天，咳嗽、咳痰较前好转。今为进一步诊治收入病房。既往史、个人史、月经婚育史、家族史：无特殊。入院查体：T：37.1℃，P：95次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无明显水肿。
入院诊断：发热原因待查
系统性红斑狼疮可能性大
诊治经过：入院后完善相关检查：血常规：WBC 3.3*109/L，HGB 96g/L，PLT 106*109/L。肝肾功：ALT 69U/L，Alb 18g/L，Cr 66umol/L，Urea 6.46mmol/L。尿常规+沉渣：pro 〉=3.0g/L，BLD 200Cell/ul，Ab.RBC 100%。24小时尿蛋白：15.77g/24h。ESR ：66mm/h。hsCRP：1.05mg/L。免疫相关检查：补体3项：CH50 6.6U/ml，C3 0.16g/L，C4 0.02 g/L。Ig 3项：IgG 6.88 g/L，IgA 2.26 g/L，IgM 1.02 g/L。感染相关检查：PCT：0.56ng/ml。G试验：11.97pg/ml。CMV-DNA、EBV-DNA：（-）。TB-SPOT：0SFCs/106PBMC。淋巴细胞表型分析：B细胞比例升高但计数正常，其余各亚细胞计数均减少（CD4+T细胞计数：395/mm3），CD4+/CD8+T比例升高。影像学相关检查：胸部HRCT（2011-1-19）：双肺多发点状及斑片状高密度影，考虑感染，建议后复查，左肺下叶后底段索条结节影，纵隔内、双侧腋下多发肿大淋巴结影，双侧胸膜肥厚伴少量积液。心电图：大致正常。腹部超声：双肾弥漫性病变，右肾长12.1cm，下极皮质厚0.8cm，左肾长11.6cm，下极皮质厚0.8cm。双肾动静脉超声：双肾动静脉未见明显异常。头颅增强MR
I：垂体前后叶间小圆形无强化灶，Rathke裂囊肿？双侧颈部多发小淋巴结，右枕部皮下小淋巴结可能；双侧上颌窦、左组蝶窦炎，右侧中组筛窦粘膜下复杂小囊肿可能，双额窦气化不良；右侧乳突炎；余头颅MRI未见明显异常。
入院后考虑患者系统性红斑狼疮、肺部感染诊断明确，继续给予舒普深1.5g q8h iv×11d→安灭菌1.2g q8h i阶段小结v×14d→希刻劳0.375g bid po抗感染，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰明显减少，2011-2-14复查胸部CT示：双肺多发点状及斑片状高密度影，考虑感染，较前吸收减少，左肺下叶后底段索条结节影同前相仿，纵隔内、两侧腋下多发肿大淋巴结影，较前缩小，双侧胸膜肥厚同前相仿，少量积液较前稍减少，腹腔内见腹水，较前增多。2011-1-18起给予甲强龙40mg qd iv至今。2011-1-24行肾脏穿刺检查，过程顺利，术后口头病理回报：肾小球2个，IgA++，IgG+，IgM（±~+），C3++，C1q++，可见大量银耳环，有透明血栓，符合型狼疮。2011-1-26、1-30分别给予环磷酰胺（CTX）0.2g iv，2011-2-5起开始予CTX 0.2g qod iv至今，目前CTX累积用量为1.8g，监测血常规、肝肾功，患者血白细胞偏低，间断给予吉赛欣升白细胞。
目前情况：患者无发热，咳嗽、咳少量白痰，约每日8-10口，饮食睡眠可，大便正常，小
便每日约2000ml左右，尿中可见泡沫。查体：咽稍红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。
目前诊断：系统性红斑狼疮
狼疮性肾炎
肺部感染
下一步诊疗计划：
1、继续激素+ CTX原发病，定期复查血常规、24小时尿蛋白定量、血白蛋白、血沉、补体、CRP、抗dsDNA等评价患者狼疮活动度。
2、继续给予希刻劳抗感染，监测体温及呼吸系统症状及体征。
3、注意监测体温、血压、血糖、血常规、肝肾功等，警惕激素及免疫抑制剂的副作用。