终末病历质量评分表
                                                                                                       
科别        姓名        性别    年龄      住院号        入院日期            出院日期                                                     
入院诊断                                                                      确诊日期                                                                   
出院诊断                                                                      疾病转归                                                                           
质控日期                备注                                                                                                     
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项目分值
检查内容及评分标准
扣分
情况
病案  首页  10分
1.首页空白(**),门（急）诊、入院诊断填写错误或漏填(5分),出院诊断填写错误、漏项(*),主次诊断选择错误(3分),出院次要诊断中有重要遗漏(2分),出院诊断名称填写不全(2分/项)。 
2.诊断未按ICD-10进行正确分类编码(2分/项)，诊断符合情况未按实际情况填写(1分/项)，入出院情况填写错误或遗漏(2分)，病理诊断未填写或填写不全(2分)，药物过敏空白或填写有错误(2分),血型填写错误(*),血型漏填(2分)。
3.麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填(2分/项)，切口愈合错填或漏填(1分/项)，手术操作名称错填、漏填(5分/项)，手术时间错填或漏填(1分)，手术者错填或漏填(2分)。 
4.病人基本信息或首页其他项目填写不全(1分/项),损伤和中毒的外部原因错填或未填(2分)首页无主治医师及住院医师签名(2分/项),传染病漏报(*),入出院、确诊时间错填或漏填（3分）。
入院  记录  20分
1.无入院记录（**），未在24小时内完成（*）。
2.无主诉（5分），主诉描述错误或与现病史不符（3分），现病史未按要求书写或记录不全（如疾病发病情况，疾病性质特点，诊治经过等2分/项），病史陈述者不具备完全民事行为能力（*），病史确认未签字（2分），未描述发病以来一般情况或欠缺(2分)。
3.未描述既往疾病、传染病、预防接种、手术外伤输血、过敏史(2分/项)，未描述个人史、月经史、婚育史、家族史（2分/项），描述欠缺（1分/项），儿童无喂养、生长发育史（3分）。
4.无体格检查（*），查体记录不准确或有漏项（2分/项），查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（2分/项），无专科体格检查（*）专科检查记录内容有欠缺（2分）。
5.入院前辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确（2分）。
6.无入院初步诊断（5分），无记录医师签名（5分）。
病程  记录  25分
1.未在8小时内完成（*），首次病程记录无诊断依据（**），无鉴别诊断（*），诊断依据不全（3分），无诊疗计划（*）或不全面、不具体（5分）。
2.病程记录无医师签名（5分），病程记录未及时完成（入院头3天，出院前1天或当天，病情稳定者至少3天一次，病重者至少2天一次，病危者应随时记录每天至少1次）（5分/次）。
男士养生茶3.病程记录格式不规范（1分/次），重要病情、体征变化未记录或记录不全(5分/次)，对病情变化无分析判断或无具体处理意见(3分/次)，重要的措施未记录或记录不全(3分/次)，病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析(3分/次)，修改诊断无修改理由(3分)。
4.无重要辅助检查记录、未对检查结果异常的分析、无相应处理意见(3分/次/项)，重要操作（有创）未记录或记录不规范、完善(3分/次)，未对中改变的药物、方式进行说明(5分/次)，抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》(*)。
5.无病危(重)通知书(*) 缺项（2分/项），抢救病人无抢救记录（**）或未在6小时内完成（**），抢救记录不规范（台头标题，病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称等）2分/项。
6.死亡病人无死亡病例讨论记录(5分)，死亡病例讨论记录不规范、描述不清（2分/项）。
7.转科病人24小时内未完成或无转入、转出记录（*）。
8.无阶段小结（5分），阶段小结未按规定书写（2分）。
9.会诊病人无会诊记录（*），未按规定书写（3分），病程未记录会诊意见及执行情况（5分）。
10.实习、试用期医务人员书写的病程记录无上级医师审阅、修改并签名（**）。
11.重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（5分/次），自动出院、放弃或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名（5分）。
手术  相关  记录  10分
1.手术无术前小结（5分），术前小结不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等）（2分/项），二级以上手术、病情较重或手术难度较大的无术前讨论（*）。
2.无手术同意书或无医师和病人签名（**），手术同意书不规范（2分/项）；无麻醉同意书或无签名（**），麻醉同意书不规范（2分/项）。
3.无手术安全核查记录（5分），手术安全核查记录不规范（1分/项）。
4.无麻醉记录单（**），麻醉记录不规范（2分/项）。
5.无手术记录或未在24小时内完成（**)，手术记录不规范（3分/项），无第一手术者签名（5分）。
6.无术前一天术者查看病人的病程记录（5分），术后首次病程记录不规范（手术时间、术中诊断、麻醉、手术方式及简要经过、术后处理措施及应当特别注意观察的事项）（2分/项），无术后首次病程记录（5分），术后三天无连续病程记录（2分/次）无上级医师查房记录（3分） 无按规定手术应经过审批或授权的记录（*）。咬肌肥大
7.无麻醉术前、术后访视记录（5分），麻醉术前、术后访视记录不规范（2分/项）。
医师查房记录10分
1.入院48小时无主治医师首次查房记录（*），记录不规范（台头，内容包括补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等）（3分）。
2.上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见（2分/次），查房意见记录不全或记录错误（2分）  主治日常查房不规范（3分），无上级医师本人审阅及签名（3分/次）。
出院  记录  10分
1.出院病人（24h内）无出院记录（**），死亡病人（24h内）无死亡记录（**）。
2.出院（或死亡）记录缺项或内容不全（2分/项）。
3.出院记录无医师签名（5分），无入院主诉或错误（3分），无入院时主要症状及重要体征（3分/项），无入院诊断或错误（2分），无主要诊治经过（4分）经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）（2分），无效果及病情转归及出院时症状体征（2分/项）；无出院诊断（*），出院诊断填写错误（5分），无出院医嘱或不全（3分），出院带药不详细（2分/项），出院诊断名称不全或主次错误（3分）。
4.出院或死亡记录未在24小时内完成（*），死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符（3分）。
辅助  检查  5 分
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1.无住院期间对诊断、有重要价值的辅助检查报告（*）。
2.凡做病检者无病理报告（5分），病历中已记录的检验、检查结果但无报告单或与医嘱不符（2分/次），报告单粘贴不规范未做标记（2分/次），报告单病人基本信息错误（5分/次）。
3.住院48小时以上无血、尿常规检验医嘱及结果（2分）。
医嘱  及病  历书  写
10分
1.在病历中摹仿或代替他人签名（*），篡改、伪造病历（**），违规涂改病历（*）。
2.病历中有错别字（1分/项），医师签名不全或无法辨认（2分/项），医学术语或书写不规范（2分/项），药物名称、剂量书写错误（5分/项）。
3.无长期医嘱单（**）书写不规范（1分/项）；无临时医嘱单（*）书写不规范（1分/项），无术后医嘱（5分），医嘱未签字（3分），抢救结束后医师未及时补记医嘱（5分）。
4.辅助检验、检查结果抄写错误，院前辅助检查记录不规范（2分/次）。
5.病历不整洁（未按要求排序、严重污迹、页面破损）（2分/处）。
6.病历记录缺页（*），病历打印模糊不清（**）。
总分：                    病历等级：
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
  2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
历史唯物主义  3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
                                                                                                     
检查人：                  检查时间：
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