医嘱书写规范
规范(一)
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和等等。
长期医嘱：
第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；
第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；
第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；
第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕合剂10mltid等；
临时医嘱：
按处理时间顺序写
第一项：三大常规（血、尿、大便）；
名人英语演讲第二项血生化常规；
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查；
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项；
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项；
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝，夜班用红墨水，写清年、月、日，然后书写医嘱。
2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求：
1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药品名称按新版药典为准。
3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，
例如英语翻译但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾物连用不得超过七天。
6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
规范(二)
分级护理
一级护理
病情根据  ①病危、病重及严重呼吸困难者；②各种原因所致的急性失血及内出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊期；⑧早产儿、婴幼儿。
护理要求  ①严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要；②尽量减少会客及谈话；③擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/牛蛙做法日，口腔护理2~3次/日；④密切观察特殊药物效果及反应；⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日；⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动；⑦每15~30分钟巡视一次；⑧病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时内一切工作，并订出特别护理计划；⑨作好心理护理，使患者乐于接受。
二级护理
病情根据  ①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；②慢性病或年老体弱不宜过多活
动者；③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；⑤低能、智力缺陷儿童。
护理要求  ①保持卧床休息，患者可在室内自学成才动；②在生活上给予必要协助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡；④每1~2小时巡视一次；⑤协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。
三级护理
病情根据  ①一般手术前检查、准备阶段；②各种疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。
1、护理要求  ①各项生活自理；②每周洗澡1~2次；③有机溶剂回收进行一般卫生、防病宣传及康复指导；④每日巡视至少2~3次。
2．一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次2021年感恩节是几月几日/日，连续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。
3．根据病情和医嘱测定呼吸。
4．入院时测体重一次，以后每周一次。
5．入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。
6．有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。
7．患者亲友带来的食品等，须经护理人员检查后方可给予（主要对糖尿病患者严格）。
特别护理
系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。
按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要求如下：
（1）凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。
（2）一切、护理都要记录时间和签名。
（3）病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。
（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应记录于出水量栏内，并注明颜、气味、性状、次数等记录于病情栏内。
（5）病情栏内随时准确记录所给的药物及反应，详细观察病情变化经经过等。
（6）特别护理记录所记出入量，每日总结两次。下午6时总结12小时出入量，用蓝铅笔画两条横线，将出入量记录于线内；早6时总结24小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量记录线内。
（7）凡在一个班上连续输液，下班时给液量未输完者，为了使入液量准确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。
（8）输液开始应注明时间，并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量记录于实际入液量栏内，再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时，则按实际入液量记录。
内科护理常规
同一般疾病护理常规。
神经内科护理常规
同一般疾病护理常规。
特殊护理
（一）高热护理
1．按一般疾病护理常规。
2．补充液体，鼓励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入量至少3000毫升，必要时记出入量。
3．体温在39℃以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32~34℃，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按医嘱给予药物降温，服药后30分钟应测体温观察热型。
4．观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。
5．高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部，注意呼吸。
6．注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。
7．保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。
8．保持室内空气新鲜，但不可使患者受凉，防止感冒。
9．未确认前如怀疑为急性传染病，可进行床边隔离。
10．注意大小便性质及量，并留送检验。
（二）昏迷护理
1．按一般疾病护理常规
2．密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15~30分钟测一次并记录，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。
3．预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定期修剪指甲，以防抓伤。
4．预防肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2~3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或给予吸痰。注意保暖，避免受凉。
5桃花流水鳜鱼肥的上一句是什么．预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭，应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。
6．预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。