医嘱书写规范
规范(一)
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和等等。
长期医嘱:
第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;
第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;
第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;
第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;
第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;
第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕合剂10mltid等;
临时医嘱:
按处理时间顺序写
第一项:三大常规(血、尿、大便);
名人英语演讲第二项血生化常规;
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查;
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项;
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项;
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定:
1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝,夜班用红墨水,写清年、月、日,然后书写医嘱。
2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。
3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。
4.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。
5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。
7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。
9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:
1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2.药品名称按新版药典为准。
3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,
例如英语翻译但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。
5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾物连用不得超过七天。
6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。
7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
规范(二)
分级护理
一级护理
病情根据 ①病危、病重及严重呼吸困难者;②各种原因所致的急性失血及内出血者;③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者;④特殊复杂手术及大手术后;⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;⑥子痫、惊厥患者;⑦特殊期;⑧早产儿、婴幼儿。
护理要求 ①严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;②尽量减少会客及谈话;③擦浴每周1~2次,洗脚隔日一次,注意皮肤护理,预防褥疮,翻身擦背2~3次/牛蛙做法日,口腔护理2~3次/日;④密切观察特殊药物效果及反应;⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/日,特殊需要时按医嘱增加次数,瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后,可1/日;⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;⑦每15~30分钟巡视一次;⑧病情危急者,可指派专人特别护理,负责24小时内一切工作,并订出特别护理计划;⑨作好心理护理,使患者乐于接受。
二级护理
病情根据 ①病重期急性症状有好转,但仍应卧床休息者;②慢性病或年老体弱不宜过多活
动者;③普通手术后,或特殊复杂手术及大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者;④轻型先兆子痫及产妇;⑤低能、智力缺陷儿童。
护理要求 ①保持卧床休息,患者可在室内自学成才动;②在生活上给予必要协助;③每周洗澡1~2次,可由患者自洗,或协助擦澡;④每1~2小时巡视一次;⑤协助功能锻炼,开展疾病的保健宣传咨询工作。
三级护理
病情根据 ①一般手术前检查、准备阶段;②各种疾病及手术恢复期;③轻症慢性患者;④正常孕妇。
1、护理要求 ①各项生活自理;②每周洗澡1~2次;③有机溶剂回收进行一般卫生、防病宣传及康复指导;④每日巡视至少2~3次。
2.一般新入院患者测体温脉搏2次/日,连测3天,如体温正常改为1次/日,直至出院。发热者体温测定4次/日,待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日,大手术后4次/日,中手术后2次2021年感恩节是几月几日/日,连续7天,无异常者1次/日,产妇待产和产后按常规进行。
3.根据病情和医嘱测定呼吸。
4.入院时测体重一次,以后每周一次。
5.入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。
6.有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。
7.患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。
特别护理
系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理,将严密观察结果和经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。
按一般疾病护理中的一级护理要求,指派专人护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要求如下:
(1)凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。
(2)一切、护理都要记录时间和签名。
(3)病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。
(4)排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜、气味、性状、次数等记录于病情栏内。
(5)病情栏内随时准确记录所给的药物及反应,详细观察病情变化经经过等。
(6)特别护理记录所记出入量,每日总结两次。下午6时总结12小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内;早6时总结24小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。
(7)凡在一个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。
(8)输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完,需接第二瓶时,则将输完的液体量记录于实际入液量栏内,再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。
内科护理常规
同一般疾病护理常规。
神经内科护理常规
同一般疾病护理常规。
特殊护理
(一)高热护理
1.按一般疾病护理常规。
2.补充液体,鼓励患者多饮开水,或静脉输液,每日液体摄入量至少3000毫升,必要时记出入量。
3.体温在39℃以上者,应予物理降温,如头部冷敷、冰袋、温水擦浴,水温32~34℃,或乙醇擦浴、亦可针刺降温,如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次,或按医嘱给予药物降温,服药后30分钟应测体温观察热型。
4.观察发热规律、特点及其伴随症状,在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象。
5.高热抽搐时,应及时针刺人中、涌泉,按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部,注意呼吸。
6.注意口腔护理,每日早晚应进行口腔护理,饮食前后均尖漱口,如见口唇干燥,应涂以液状石蜡或稀甘油。
7.保持患者身体清洁,定时擦浴,更换衣服及被单。
8.保持室内空气新鲜,但不可使患者受凉,防止感冒。
9.未确认前如怀疑为急性传染病,可进行床边隔离。
10.注意大小便性质及量,并留送检验。
(二)昏迷护理
1.按一般疾病护理常规
2.密切观察病情变化,根据需要或按医嘱定时测血压,血压下降时应15~30分钟测一次并记录,测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师。
3.预防意外损伤。躁动不安者,须安装床栏,必要时应采用保护带,以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时,应用牙垫垫于牙齿咬合面,以防舌咬伤,如有活动假牙,应予取出,以防误入气管。舌后坠者,及时用舌钳镊出,定期修剪指甲,以防抓伤。
4.预防肺炎。患者平卧时,头宜偏向一侧,口中有分泌物或呕吐物,应及时吸出,并注意2~3小时翻身拍背一次,以刺激病人咳痰或给予吸痰。注意保暖,避免受凉。
5桃花流水鳜鱼肥的上一句是什么.预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭,应每日早晨及饭后,用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时,涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。
6.预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时,易产生角膜炎,应涂以金霉素或四环素眼膏,加盖消毒湿纱布,经常保持湿润及清洁。
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