酱板鸭怎么做好吃收藏︱你不知道的21个病历冷知识
你不知道的21个病历冷知识
1、病历≠病案
来源：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
颁布部门：国家卫生计生委、国家中医药管理局
施行时间：2014年1月1日
条款：第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
2、电子病历＝纸质病历
来源：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
颁布部门：国家卫生计生委、国家中医药管理局
施行时间：2014年1月1日
3、打印的病历文档≠电子病历
来源：《病历书写基本规范》
颁布单位：卫生部
施行时间：2010年3月1日
条款：第三十一条，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
经济学的研究方法来源：《电子病历基本规范（试行）》
颁布单位：卫生部
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施行时间：2010年4月1日
废止时间：2017年4月1日
条款：第三条，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
4、门急诊病历包括检查检验报告单
来源：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
颁布部门：国家卫生计生委、国家中医药管理局
施行时间：2014年1月1日
条款：第十二条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首
个工作日内将门（急）诊病历归档。
5、用药医嘱单也是处方
来源：《处方管理办法》
颁布单位：卫生部
施行时间：2007年5月1日
条款：第二条，本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
6、患者有权要求医生书写门急诊病历
来源：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
颁布部门：国家卫生计生委、国家中医药管理局
施行时间：2014年1月1日
条款：第十条，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟
来源：《病历书写基本规范》
颁布单位：卫生部
施行时间：2010年3月1日
条款：第十三条，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
8、抢救记录可在抢救结束后6小时内补记
来源：《医疗纠纷预防和处理条例》
颁布部门：国务院
施行时间：2018年10月1日
条款：第十五条，因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、病危患者病程记录每天至少1次
来源：《病历书写基本规范》
颁布单位：卫生部
施行时间：2010年3月1日
陈凤玲条款：第二十二条，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
10、一级护理：每小时巡视患者≠每小时记录一次护理记录
来源：《综合医院分级护理指导原则（试行）》
颁布单位：卫生部
施行时间：2009年7月1日大头儿子小头爸爸之秘密计划
条款：第十四条，对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征。
11、手术记录可以由第一助手书写淮南山南新区
来源：《病历书写基本规范》
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