危重患者护理记录单书写规范 
一、书写原则
1、以«病历书写基本规范»为标准
2、记录行之间不得留空格
3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位
4、护理文书中姓名(包括患者姓名和书写者姓名)必须写全名。
5、护理文书中记录内容要准确,不得使用模糊不清无法衡量的词语
6、记录中如实反映客观事实,不得有主观判断。
7、6小时之内完成,病情变化随时记录。
8、版面整洁,语句通顺,字迹工整,不得随意涂改。如有错字用兰水笔双线划 在错误处,用红笔签修改者姓名。不得刮贴涂粘来掩盖字迹。
9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。
二、记录对象:重症监护的患者;一级(特级)护理并有病危或病重医嘱的患者。
三、书写要求:
1、眉栏不得有空项,页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。首页开头要有记录的日期时间,再次记录只需时间,未记完的记录翻页有日期,跨日时要有日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。使用规范医学术语。语言通顺、字迹工整;内容客观、准确,突出专科护理内容;、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
3、记录的频次:(1)病重患者,病情没特殊变化每班记录一次,生命体征记录每日4次,病情变化随时记录。有临时医嘱的,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录1次,持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上,医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。(2)病危患者生命体征记录每4小时记录1次,病情观察日间2小时记录一次。夜间至少4小时记录1次。
4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危要求填写。持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上,在体温单的格内脉搏处标识心率。
吏部天官5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录,应定时总结。入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等;出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等,同时应观察其颜、性状记录于病情栏内。因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢
失量,在其数量前加“-”号表示,如-100ml并在病情栏内说明原因。初次统计出入量记录**小时总入量**ml总出量**ml,以后为24小时出入量。
6、病情记录:要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 巨型黄貂鱼
7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的,在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。
(1)新入院(转入)当日报病重的首次记录:记录患者性别、族别、年龄、入院(转入)
时间、方式、入科见、主诉、阳性体征、诊断(中医诊断证型/西医诊断)、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、原则、临证施护等。
(2)眉栏诊断:有中医诊断的一行写不下时可写两行:中医诊断在上,西医诊断在下。 当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。补充中医诊断后,及时在记录单中反映临证施护。护理记录顺序合理,语言精练,病情观察及时。
(3)病程期间报病重的首次记录:记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、护理措施,效果。内容规范完整。
(4)患者接受特殊检查、操作、、用药、输血有相应内容记录。
(5)皮肤情况:用符号标识在相应栏内,破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
(6)意识、吸氧、管路护理在相应栏内表示。符号不能反映的特殊情况用文字表示
(7)护理记录中的化检验的结果:化检验如果是阳性的,特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。如:“粪便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”等。
8、抢救的护理记录内容:
(1)包括危重患者记录的各项内容;
4月你好的说说(2)抢救时的各项、护理措施的时间和效果都应该记录; (3)抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;
(4)补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,也要如实地书写。 
9、书写特护记录和死亡记录的注意事项
(1)要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性; 花开过后
胡作非为的意思(2)一切、抢救、护理措施均应按时间顺序记录;
(3)允许6 小时内补写抢救记录;
(4)死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。
(5)死亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记录的一致性。
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