药品监管问题与对策
来源:南都网 
药品自古以来就是一种特殊的商品,人吃五谷杂粮,哪会不生病,生病就要用药,而是药就有三分毒。药品本身有毒,这本不是问题,但是因为人的原因,加大了毒性,这就不是一个简单的用药的问题了,而是医药体系需要调整改善的问题了。千年前药王孙思邈就指出“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此”,一药治愈,可解千愁,一药出事,则生千愁。问题胶囊的出现,让我们再次把目光集中到药品安全,这一基本的民生问题之上,中国医药监管系统究竟有哪些问题,应该如何改进?本报和中国政法大学公共政策研究中心特举办蓟门决策研讨会,就这一问题进行了深入探讨。
药品监管的改革和创新
宋华琳南开大学副教授
目前医药行业是整体性、系统性问题,企业、媒体、专家、协会、政府都要担负相应的责任。大致要从五个方面展开改善。
第一,改进法律体系。《药品管理法》颁布实施已经十年了,十年前并没有基本药物问题、医改问题,互联网售药也没有现在这么普遍。其次,药品法管理法的结构、框架有欠缺。问题胶囊事件,涉及药用辅料的问题,《药品管理法》第52规定,直接接触药品的表材料和容器,必须符合药用要求。也就是规定药用辅料要符合要求,但很遗憾,没有惩戒。没有惩戒的规定就是一个纸老虎。在美国。如果一个制药企业犯有重罪,他将被禁止10年内再次申请新药,如果再犯,终身不准做这个行业。在判定中“不准做这个行业”包括不仅不能做经理,你去药厂做伙夫都不行。中国的法律也有相关规定,如果违法,五年内不受理新申请。但中国是禁法人不禁自然人,你可以换一个企业名称再去申请。
第二,药品监管体制的改革。2008年以后国家药监局重新归于卫生部管理。前十年药监局作为国务院直属机构有规章制定权,2008年以后作为卫生部一个机构就没有规章制定权,只能颁布规范性文件。如果想制定规章,就要借助卫生部部长令的形式去颁布,理想的状态是药监局和卫生部形成合力,药品监管不仅考虑监管问题,还考虑合理用药,药品可行性的问题,这是正面的。如果反过来看,药品监管机构本身就存在重生产经营监管,轻使用监管问题,对医院的非法用药,超说明书用药监管失位,一旦纳入卫生部管理,就更加失位了。
从监管的角度来讲,企业是第一责任人,地方政府负总责,监管部门各负其责。地方政府负总责,这里就涉及到一个处理监管与发展的关系的问题。大家可能想象不到,中国的药监局要担负招商引资的工作。我接触过很多地方的药监局,要配合招商引资,支持地方引进医药企业。这就要你去主动服务企业,审批,行政许可要提速。但是药品监管部门的核心是风险监管、预防监管,要确保药品安全有效,质量可靠。服务经济建设,加快审批流程,实际就有可能放大风险。
药品、食品、核能、环境高风险的社会领域应该强化规制。美国FD A里有药品审评和研究中心以及生物制品审评和研究中心,上面有几千人,有非常高的收入,非常硬的医学专业背景,而中国药品审评中心才100余人。中国一个审评员平均每周要审评一到两个药品,美国评审员一年审评才几个,审评质量比我们高。而且我们还没有信息归类,我接触好几个监管部门,希望获取完整的数据,由于统计问题、各地计算方法不一样的问题,数据不完整,没有信息归类,就谈不上信息化,就不能有效监管。同时政府要有稳定,一以贯之监管风格。不能因为公共事件出现或者公众的情绪而变化。
第三,监管方式的创新。我建议学习日本以及台湾地区成立药害基金,来处理药品对消费者
造成了伤害问题。一个药厂生产卖一千块钱的药,交一块钱的基金,患者吃了有问题后,还没有查明白到底是因为什么,就先由基金来赔付,赔付以后进行追偿。这其实就是一种监管创新,很值得学习。
药物警戒从源头抓起
孙忠实 卫生部全国合理用药检测系统专家
药物天生就有不良反应,“药”在《新华字典》里有一个定义:治病的东西;致命的东西。英文drug有三个定义:药、毒药、麻醉药。所以要认识这两个性质的不同。如果产生了不良反应怎么去分析:一是天生带来的,没有办法。当年“龙胆泻肝丸”事件,为什么同仁堂没有输官司?告他的人败诉?这是什么道理?前几年欧洲学者就发现含有马兜铃酸的中药都能引发肾衰竭,而上百种中药都含有马兜铃酸,其中就有关木通。很遗憾,自称是中药最好的国家却不知道木通和关木通是两种不同的东西,木通不含马兜铃酸,但是关木通却含有,我们还以为两种东西可以互换,没有木通就用关木通,最终酿成惨剧。所以药厂没有责任。这反映了一个问题,我们的医药基础研究非常不扎实,问题多多。
那么药物不良反应和不良事件有什么差别?我们的规定是,不良事件是人为产生的,药物不良反应是天生的。法律规定只要是不良反应不可以追究医务人员的责任,不可以作为打官司的证据。这次问题胶囊则是不良事件的典型,工业明胶不能药用,明知故犯,要按照国家的法律予以严惩。
那么怎么防控不良事件呢?1974年法国人提出一个概念:药物警戒。中国现在药监局建立了不良反应检测网,每年要公布不良反应情况,卫生部也是定期汇报。但这两个单位都是马后炮,问题出来了,大家就去想办法采取措施怎么把它消灭了,事情过去就完了。现在药品不良反应如此之多,能否想办法把不良反应消灭在萌芽状态,不让它发展起来?美国每年要毙很多药,最短的一个药的生命是4个月,原因就是有严重的不良反应。美国最新的数据表明开发一个新药15亿-17亿美金,需要10-12年的时间,而且你不知道上市后亿万人是什么结果,因为上市之前做的标准量太小,严重的反应看不到。因此1974年没有提出一个药物警戒的概念,对于药物的不良反应监管不能停留在上市后,要从上市前开始,也就要从整个药品的生命周期起点开始监控。
美国在2006年提出:药品质量源于设计。为什么这样讲,因为药品不仅仅是检验、生产出来
的,而是设计出来的。没有经过真正科学的、扎实的基础研究,设计有问题不可能把不良反应消灭,必然会产生问题。
所以抓住源头,干预全程。后面的跟踪要进行,源头要抓住。“反应停事件”就是一个悲惨的例子,因为这个药品,全世界产生8000海豹肢畸形儿童。这种药是德国在1957年研发出来镇静催眠药,对于孕妇的妊娠反应有很好的控制作用,所以也叫反应停。当时在全球46个国家销售,主要集中在北美、日本、澳大利亚。当售公司代理商到美国申请注册,报批的时候,有个专家就问这个药是镇静催眠的,对人有没有副作用?对方说是,孕妇吃了特别好。但是只有对小白鼠的三代实验,对人还没有相关数据。专家说那就请拿出去,什么时候有了对人的数据证明再拿回来。时间一长,药的问题就出现了。但相比其他国家,美国严格讲一例没有。正因为这个事情,肯尼迪总统授予这个专家总统大勋章,认为他的贡献很大,避免了美国成百上千畸形儿的出生。其实当时多研究一步,就可以发现这个药物可以拆为一个S形化学式,一个是R形化学式,S形是致畸的,R形是镇静催眠的。这就是典型的设计有问题,仅仅考虑到镇静作用,没有进一步观察和分解分析,这里就看到F D A的远见卓识,药品监管就要从源头开始。
配合市场机制监督药品
胡颖廉 国家行政学院讲师
药品安全问题本质上是市场失灵,这是从福利经济学角度来说的。解决市场失灵的方法有很多,政府监管只不过是解决市场失灵的方法之一,但要解决市场失灵最终还是要靠市场机制本身有效的运行或者完善。市场机制本身没有发挥自己的作用,跟我们的医药企业结构有关。我国医药企业结构是多、小、散乱,数量多,规模小,分布散,而且非常乱。我们有5400家药厂,美国是世界上最大的医药市场,但他们的医药药厂可能是我们的零头甚至不到。如此一来,我们的企业只能靠价格取胜。中国有一个很特定的现象:医药代表,因为没有办法靠质量吸引患者或者吸引医院,我们的药厂大大小小都养了一支庞大的医药代表队伍。只能靠营销的手段,用价格推销它的药品。
与这个问题相关的是国家的药品定价机制。药品跟民生息息相关,因此物价部门通过三番五次的降价并希望药品的价格能够降价,他的出发点和初衷是好的,但这个政策并不符合我国药品产业。如果一个药品当馒头卖时,那么必然的结果是每一家药厂是想着怎么把药品成本降低,而不是把质量提高。这带来了中国药品市场另外一个很奇怪的现象:药品价格很便宜能卖出去,药品价格很贵也能卖出去,要么便宜,要么贵。市场机制本身不健全,不完善,
在这样的市场机制下,企业没有动力去做好药,去做高质量的药品,而恰恰有动力去违法违规做低质量的药品。
其二,药品安全问题是一个社会性问题,不仅仅是一个监管部门问题或者一个产业问题。所谓的社会性问题跟社会结构、心态、行为息息相关。为什么它是一个社会行为?经济学、管理学上说需求决定供给,中国为什么有那么多的低水平的药剂?这个和消费结构很相关。国际上有一个经验,把恩格尔系数跟一个国家的食品、药品需求做一个对比。当恩格尔系数在50%以上时,一个国家面临的主要是食品和药品的数量安全,当恩格尔系数在40%以下,主要面临的是质量的问题,老百姓对药品和食品的质量、安全、卫生、有效性提出更高的要求,当恩格尔系数在40%-50%之间时,是两者兼具。我国的恩格尔系数处于什么水平?我归纳的是“一个中国三个世界”,大城市北、上、广、深跟发达国家很接近,恩格尔系数接近30%,大家的支出主要不是吃饱而是为了吃好,但在中西部地区尤其是中西部的农村,这个系数在50%以上甚至60%,因此我们的需求结构非常复杂,任何质量的药品只要生产出来都有销路。当然在这里说并不是说消费者要负责任,只是说我们的社会结构跟销路药品的生产结构有息息相关的关系。
其三,药品和食品监管问题是一个公共问题。2008年我国药品监管体制是垂直管理,后来改了,这带来一个大问题:地方政府属地化管理。但是药品风险是流动性的,这次毒胶囊事件,胶囊生产地在浙江和江西,但是药品的生产地则在吉林、青海、四川,在全国各地跑了一遍,就说明了这种流动性。这就需要有流动性的执法,有跨地区、跨地域的管理。各地方各部门就容易产生了机会主义的想法,只要不给本地造成直接、致命的损害,就听之任之。再加上流动执法或者跨地域的执法需要成本,药监部门没有人身强制权,必须跟公安部门一起联合执法,这就需要支付相关费用。如果属地管理,凭什么花自己的成本去给别人办这样的事?
现在的药品安全和食品安全是一个最不愿意最不想看到的结果,即人人,人人成为受害者。网上有个笑话:卖地沟油的人吃了“毒胶囊”后吃死了。这讲的就是一个人人人人受害,这种局面不能发生。
我在这里提两点具体的建议:第一,现在很多药品和食品行业有产业聚集效应,比如浙江新昌,一个镇上有40多的胶囊企业,面对这样的情况,能否有一种区域限制的做法。如果一个专业村或者镇发现了有生产经营反复的、严重的违反违规现象,能否把整个村镇生产经营者
都驱逐出市场?类似古代的连坐制。监管者不可能天天盯着生产经营者,没有这样的人力、物力,生产经营者之间最了解对方再搞什么猫腻,如果你做的事触犯了我的根本利益,我当然跟你没完。(来源:南方都市报 南都网)
第二,举报制度,美国食品药品监管法律制度变迁过程中一个非常重要的概念:内部人把内部的现象揭发出来。我在想这种办法在中国能不能用?事实上去年底国务院已发了一个文,要求各地建立食品安全举报制度,最高上限可以到50万元,鼓励内部相关人员把食品、药品安全问题暴露给监管部门,在这样的体制下,监管部门就不必面临每次被媒体跑在前面的尴尬。