尊敬的XX部门：
您好！我是某某，因对贵单位作出的某一具体行政行为不服，特此向贵单位提出申诉，请求贵单位依法重新审查并作出公正裁决。现将有关情况说明如下：
一、申诉事由
（在此简要描述申诉事由，例如：不服某行政处罚决定、不服某项具体行政行为等。）
二、申诉事实和理由
1. 事实
（详细陈述申诉涉及的具体事实，包括时间、地点、经过、相关证据等。）
2. 理由
（根据事实，阐述申诉的理由，包括法律依据、相关政策、同类案例等。）
三、申诉请求
1. 请求贵单位重新审查申诉事项，撤销原具体行政行为；
2. 请求贵单位对相关责任人进行调查，依法依规处理；
3. 请求贵单位赔偿因原具体行政行为给我造成的损失；
申诉状
4. 请求贵单位对本次申诉过程中发现的问题进行整改，确保类似问题不再发生。
四、申诉依据
1. 《中华人民共和国行政诉讼法》；
2. 《中华人民共和国行政处罚法》；
3. 《中华人民共和国行政复议法》；
4. 相关法律法规和政策文件。
五、申诉人信息
（填写申诉人的姓名、性别、年龄、职业、等基本信息。）
六、申诉日期
（填写申诉书提交的日期。）
在此，我郑重声明：我所提出的申诉内容均属真实，如有虚假，我愿意承担相应法律责任。特此申请，敬请贵单位予以高度重视，并按照法定程序及时处理。
此致
敬礼！
申诉人：（签名）
申诉日期：（年月日）