甲方（雇主）：
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邮编：
乙方（受雇员工）：
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鉴于甲乙双方自愿解除工伤赔偿协议，并在平等、自愿和公平的基础上达成如下协议：
一、解除原因
甲乙双方同意解除工伤赔偿协议的原因是：
二、协议内容
1. 甲方同意向乙方支付已确认的工伤赔偿金额共计人民币（大写）。
2. 甲方同意向乙方支付已确认的医疗费用共计人民币（大写）。
3. 甲方同意向乙方支付已确认的误工费用共计人民币（大写）。
4. 甲方同意向乙方支付已确认的伤残补助金共计人民币（大写）。
5. 甲方同意向乙方支付已确认的一次性伤残赔偿金共计人民币（大写）。
6. 甲乙双方确认上述金额已完全支付，并不再存在任何欠款或未结算的事项。
7. 乙方同意放弃继续追究甲方工伤赔偿责任的权利，并承诺不再向甲方提出任何诉讼、索赔或其他纠纷解决要求。
8. 甲乙双方同意本协议解除后的一切权益、义务和责任均完全终止。
三、其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，并在签字之日生效。
2. 本协议的解释和执行受中华人民共和国相关法律的约束。
（以下为正文签名处，请乙方填写真实信息并签字）
工伤赔偿协议书甲方（雇主）： 乙方（受雇员工）：
签名： 签名：
日期： 日期：
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