甲方（用人单位）：_____________________
地址：_________________________________
法定代表人（或主要负责人）：___________
职务：_________________________________
乙方（工伤职工）：____________________
身份证号码：__________________________
住址：_________________________________
鉴于乙方在甲方单位工作期间遭受工伤，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：
第一条 工伤认定及赔偿范围
1.1 乙方于____年____月____日在执行工作任务时发生工伤事故，经劳动能力鉴定委员会鉴定为____级工伤。
1.2 根据工伤认定结果，甲方同意按照本协议约定对乙方进行赔偿。
第二条 赔偿金额及支付方式
2.1 甲乙双方同意，甲方应向乙方支付以下赔偿金：
a) 一次性工伤医疗补助金：人民币（大写）____________________元；
工伤赔偿协议书 b) 一次性伤残就业补助金：人民币（大写）____________________元；
c) 一次性伤残补助金：人民币（大写）____________________元；
d) 其他赔偿金：人民币（大写）____________________元。
2.2 上述赔偿金的支付方式为：甲方应在本协议签订之日起____个工作日内一次性支付给乙
方。
第三条 赔偿金的用途
3.1 乙方同意将赔偿金用于以下用途：
a) 医疗费用；
b) 康复费用；
c) 生活费用；
d) 其他合理用途。
第四条 双方的权利与义务
4.1 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权要求乙方提供必要的工伤认定材料；
b) 甲方有义务按照本协议约定及时足额支付赔偿金。
4.2 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿金；
b) 乙方有义务配合甲方完成工伤认定及赔偿金支付的相关手续。
第五条 违约责任
5.1 如甲方未按本协议约定支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付赔偿金的____%。
5.2 如乙方未按照本协议约定使用赔偿金，甲方有权要求乙方返还不当使用的赔偿金，并支付相应的违约金。
第六条 协议的变更与解除
6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
6.2 如遇不可抗力或其他特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。
第七条 争议解决
7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条 其他
8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____________________
法定代表人（或主要负责人）签字：___________
日期：____年____月____日
乙方签字：____________________
日期：____年____月____日
发布评论